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    肱骨頭置換治療老年人肱骨頭粉碎性骨折護理

    2012-04-29 11:15:57盧彩華張向敏
    右江醫(yī)學(xué) 2012年6期
    關(guān)鍵詞:老年人護理

    盧彩華 張向敏

    【關(guān)鍵詞】 老年人;肱骨頭骨折;人工肱骨頭;護理

    文章編號:1003-1383(2012)06-0906-02 中圖分類號:R 681.7047 文獻標(biāo)識碼:Bdoi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.065

    70歲以上的老年人多患有高血壓等其他內(nèi)科疾病和骨質(zhì)疏松癥。發(fā)生肱骨頭粉碎性骨折時,若采取保守治療,療效較差。為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,減輕患者痛苦,提高老年人生活質(zhì)量,我院于2006年6月2011年10月采用人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨頭粉碎性骨折老年患者8例,并進行隨訪觀察,療效較好?,F(xiàn)將護理體會報告如下。

    臨床資料

    1.一般資料 本組患者8例,男3例,女5例。70~75歲6例,75歲以上2例,均為單側(cè)粉碎性骨折,其中左側(cè)6例,右側(cè)2例。根據(jù)Neer分型:三部分骨折3例,四部分骨折5例。均為不慎跌倒所致,主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹及肩關(guān)節(jié)活動障礙,所有患者有不同程度的骨質(zhì)疏松癥,伴有1或2種以上內(nèi)科疾病。伴發(fā)糖尿病3例,高血壓、冠心病2例,慢性支氣管炎1例;伴發(fā)糖尿病或高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等2種以上內(nèi)科疾病2例。

    2.方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備,積極控制內(nèi)科疾病后在全身麻醉下行人工肱骨頭置換術(shù),術(shù)畢予懸吊巾固定患肢于肘關(guān)節(jié)屈曲90°的功能位,早期康復(fù)訓(xùn)練;術(shù)后建立聯(lián)誼卡,隨訪追蹤患者的日常生活功能和肩關(guān)節(jié)活動范圍情況并進行統(tǒng)計。

    結(jié) 果

    全部病例內(nèi)科疾病均有效控制,術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。8例隨訪時間3~25(12±4.5)個月。患者均能完成日常穿衣、梳頭等動作,關(guān)節(jié)活動范圍:患肩關(guān)節(jié)前屈分別為60°~80°,前屈上舉130°~160°,后伸25°~30°,內(nèi)收8°~15°,外展70°~80°。根據(jù)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)和美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會肩關(guān)節(jié)評估[1]:優(yōu)4例,良3例,可1例。

    術(shù)前護理

    1.心理護理 意外創(chuàng)傷使病人承受著精神和肉體上的痛苦,對手術(shù)的期望值較高,但又存在懷疑、焦慮和恐懼等心理。產(chǎn)生這種心理的主要原因是患者有嚴(yán)重而無法耐受的疼痛及對人工肱骨頭置換不了解,擔(dān)心治療效果。因此,我們在術(shù)前向患者耐心介紹有關(guān)的基本知識,包括基本原理及治療效果。同時針對不同個體應(yīng)用行為控制技術(shù)和心理社會支持,解除患者思想顧慮,使之主動配合醫(yī)療護理工作,提高手術(shù)成功率。

    2.詳細了解病史,正確評估病情及手術(shù)耐受力 患者為高齡老年人,合并各種慢性病,如高血壓、心肺疾病、糖尿病、營養(yǎng)不良等,應(yīng)積極請相關(guān)科室會診,處理內(nèi)科疾病,控制血壓、血糖,改善心肺功能,加強營養(yǎng),予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)、易消化的飲食,使之能承受手術(shù)創(chuàng)傷帶來的損害,并根據(jù)老年病人的生理特點,指導(dǎo)各種并發(fā)癥的預(yù)防方法。

    3.術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善術(shù)前的各種化驗、檢查,排除手術(shù)絕對禁忌證。②術(shù)前攝雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線,供術(shù)者預(yù)測手術(shù)的難度及用于術(shù)中對照。③手術(shù)時間一般在傷后3~7天。術(shù)前指導(dǎo)患者正確應(yīng)用頸腕吊帶制動,起到扶托作用,減少移位引起的疼痛。④術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練,指導(dǎo)病人行床上大小便及手、腕部功能鍛煉,以促進血液循環(huán)、消除腫脹、減輕疼痛。

    術(shù)后護理

    1.一般護理 按硬膜外麻醉后常規(guī)護理。心電監(jiān)護密切觀察生命征變化,1次/小時。注意觀察患肢遠端動脈搏動及手指的感覺、皮溫、色澤、活動和患肢有無腫脹、疼痛及程度的變化。保持負壓引流管有效引流,嚴(yán)密觀察引流液的量,敷料的滲出及包扎情況,若短期引流量大,應(yīng)通知醫(yī)生及時處理并關(guān)閉引流管,密切觀察患肢腫脹情況。

    天,引流液≤30 ml可考慮拔管。本組1例術(shù)后2小時引流量280 ml,夾管1小時后開放引流管,其余術(shù)后第一天引流量100~150 ml,第二天引流量10~30 ml,均為術(shù)后48 h拔管。

    2.體位與疼痛護理 置換早期人工肱骨頭周圍的軟組織損傷尚未修復(fù),所以關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,如果術(shù)后患者體位不正確或護理不當(dāng),均可導(dǎo)致術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位。故術(shù)后予患者去枕平臥6小時,患肢用懸吊巾固定置肘關(guān)節(jié)屈曲90°的功能位懸吊于胸前,肩關(guān)節(jié)外展、前屈各45°,旋轉(zhuǎn)中立位,患肢下墊薄枕抬高患肢,6小時后可予墊枕或半坐臥位,絕對禁止患側(cè)臥位。由于術(shù)后傷口疼痛可直接影響病人生命體征的穩(wěn)定及睡眠和休息,從而影響傷口愈合及功能的恢復(fù),應(yīng)重視術(shù)后疼痛的控制,積極采取口服、肌肉注射或自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)等多模式鎮(zhèn)痛措施。

    3.并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥包括肩盂假體松動、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肱骨假體脫位、感染、神經(jīng)損傷等。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的感染率小于0.5%,這與肩關(guān)節(jié)周圍豐富的血運有關(guān)[2]。但術(shù)后感染是一個災(zāi)難性并發(fā)癥,常引起關(guān)節(jié)疼痛,手術(shù)失敗。因此,術(shù)前積極處理可能感染因素,如皮膚有無擦傷或皮膚病等,術(shù)前晚、術(shù)中及術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素5~7天,同時密切觀察體溫變化,保持傷口敷料清潔干燥,引流管有效引流,盡量縮短置管時間能有效預(yù)防感染。對于假體脫位,預(yù)防措施是術(shù)者對假體的適宜選擇和安裝技術(shù),病人遵循醫(yī)護人員康復(fù)指導(dǎo),不操之過急,循序漸進活動肩關(guān)節(jié)。防止外傷,積極治療骨質(zhì)疏松能有效預(yù)防假體下沉、脫位。

    4.康復(fù)訓(xùn)練 向患者強調(diào)術(shù)后功能鍛煉是重建關(guān)節(jié)活動度、有效減少并發(fā)癥、取得良好效果的重要環(huán)節(jié),應(yīng)積極配合。并為患者制定個性化康復(fù)治療方案。

    ①第一階段:手術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛是影響患者早期鍛煉的重要因素。為保證術(shù)后康復(fù)計劃的進行,我們采用多模式鎮(zhèn)痛方法,減輕疼痛,以爭取早期功能鍛煉,此階段主要是主動活動患側(cè)肘、腕、手諸關(guān)節(jié),被動及輔助活動肩關(guān)節(jié)。首先是麻醉清醒后即可主動行握、松拳練習(xí)。術(shù)后第1天,在護士的協(xié)助下被動屈伸肘關(guān)節(jié)逐步主動伸、屈肘關(guān)節(jié),術(shù)后2~3天患者一般情況好轉(zhuǎn)后,可做“鐘擺樣”運動。方法:病人兩足分開與肩同寬,彎腰90°,上臂自然下垂,患肢在懸吊帶內(nèi)做肩關(guān)節(jié)前后、左右擺動[3],每天3次,每次20下。術(shù)后2~3周在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉,每日2~3次,每次20~30下,持續(xù)4~6周。

    ②第二階段:康復(fù)主要涉及肩關(guān)節(jié)早期主動活動、肩帶肌肉等張力訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)牽伸練習(xí),鼓勵患者應(yīng)用患肢進行免負重的日常生活練習(xí)[4]。從等張收縮到抗阻力鍛煉,循序漸進,指導(dǎo)、督促患者在日常生活中使用患肢,如端碗、夾菜、刷牙、系褲帶等,發(fā)揮患肢功能。

    ③第三階段: 人工肱骨頭置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需持續(xù)12~18個月[5]。此階段內(nèi)容主要是在保證患側(cè)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的前提下進一步地加強練習(xí),加強肌力和耐力,增加肩關(guān)節(jié)活動范圍和力量,逐步達到生活自理。

    護理體會

    人工肱骨頭置換術(shù)是治療高齡患者肱骨頭粉碎性骨折的有效手段,對于解除患者痛苦,恢復(fù)患肢功能,提高生活質(zhì)量有著重要意義。筆者認(rèn)為其遠期效果與手術(shù)操作熟練水平、圍手術(shù)期的護理及個體化、系統(tǒng)化、分階段的康復(fù)訓(xùn)練及護理密切相關(guān)。護理注重以下環(huán)節(jié):①術(shù)前全面評估患者,做好充分準(zhǔn)備;②處理內(nèi)科疾病,改善心、肺功能,提高手術(shù)耐受性;③積極治療骨質(zhì)疏松癥;④術(shù)后重視體位和疼痛護理,積極預(yù)防并發(fā)癥;⑤制定并實施系統(tǒng)、個性化康復(fù)訓(xùn)練。由于人工肩關(guān)節(jié)置換的康復(fù)鍛煉,是個長期的過程,要做好病人的心理支持工作,盡量使病人及家屬認(rèn)識到術(shù)后康復(fù)的重要性,自覺循序漸進參與康復(fù)鍛煉,從而最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。既要避免由于害怕疼痛,拒絕或練習(xí)過晚引起關(guān)節(jié)粘連,活動受限,達不到預(yù)期關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果,又要避免患者急于求成,過早主動活動或過度活動而引起肌肉修復(fù)不當(dāng),導(dǎo)致活動無力,肩關(guān)節(jié)失穩(wěn),最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。

    參考文獻

    [1]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2005:282284.

    [2]田 偉.實用骨科學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社,2008:264

    [3]錢立群,包英華.肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練[J].中醫(yī)正骨,2007,19(11):42.

    [4]劉曉華,陶 莉,彭 瑛.人工肱骨頭置換術(shù)后的肩關(guān)節(jié)康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,26(10):607609.

    [5] 姜春巖,王滿宜,榮國威.人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折[J].中華外科雜志,2003,41(9):649653.

    (收稿日期:2012-07-16 修回日期:2012-10-27)

    (編輯:崔群飛)

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