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    腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮縱隔39例的臨床觀察

    2012-04-29 11:15:57胡敏
    右江醫(yī)學(xué) 2012年6期
    關(guān)鍵詞:宮腔鏡腹腔鏡

    胡敏

    【關(guān)鍵詞】 子宮縱隔;腹腔鏡;宮腔鏡;子宮畸形

    文章編號:1003-1383(2012)06-0863-02 中圖分類號:R 713 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:Bdoi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.045

    先天性子宮畸形是常見的女性生殖道畸形,而子宮縱隔是子宮畸形中最常見的一種,發(fā)病率占子宮畸形的80%~90%。臨床上常引起不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)。我科采用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡的手術(shù)方式治療子宮縱隔患者39例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    資料與方法

    1.一般資料 2006年4月~2010年6月,經(jīng)彩超、門診宮腔鏡檢查或子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)并診斷為子宮縱隔患者39例,年齡22~36歲,平均28.5歲。不完全縱隔36例,完全縱隔3例,其中1例合并完全陰道縱隔。39例中有不孕史10例,自然流產(chǎn)史22例,早產(chǎn)史2例,有5例僅為超聲檢查發(fā)現(xiàn),無不良孕產(chǎn)史及不孕史。

    2.方法

    (1)術(shù)前準(zhǔn)備:完善相關(guān)常規(guī)檢查,如血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物常規(guī)檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等,以排除手術(shù)及麻醉禁忌證。于月經(jīng)干凈3~7 天后手術(shù)。術(shù)前8小時(shí)禁飲禁食,并予清潔陰道及灌洗腸道,術(shù)前晚10:00予口服2片米索前列醇,陰道清洗后,陰道后穹窿放米索前列醇1片。

    (2)麻醉及手術(shù)器械:采用氣管插管全身麻醉。使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的腹腔鏡設(shè)備和德國STORZ公司生產(chǎn)的宮腔鏡設(shè)備。術(shù)中以5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m液,并調(diào)至電凝電流:30~50 W,電切電流:60~70 W,膨?qū)m壓力:110~140 mmHg。

    (3)手術(shù)方法:①患者取截石位,臀部超出床面5~10 cm,按腹腔鏡手術(shù)和宮腔鏡手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾。如患者合并有陰道縱隔,應(yīng)先行陰道縱隔切除,再行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡的手術(shù)。于臍緣上方行一10 mm的切口,氣腹針穿刺入腹后接上氣腹管注入CO2氣體,建立人工氣腹后置入10 mm穿刺套管,取出穿刺針置入腹腔鏡,并于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對應(yīng)點(diǎn)各行一5 mm的切口,并置入5 mm穿刺套管。氣腹壓力保持在11~13 mmHg。②腹腔鏡下檢查子宮大小、形狀、位置,雙側(cè)輸卵管、卵巢外形及盆腔情況,明確有否合并盆腔其他病變。在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡操作,探明宮腔深度后,用4~10號擴(kuò)條依次擴(kuò)開宮頸管。置入帶電切環(huán)的連續(xù)灌流式STORZ宮腔鏡,由外向內(nèi),從左至右觀察宮頸管、宮體、宮底、雙側(cè)宮角以及雙側(cè)輸卵管開口,明確縱隔的基底寬度、類型、隔尖終止的部位。③完全子宮縱隔,應(yīng)于宮頸內(nèi)口為起始點(diǎn),采用針狀電極由外向內(nèi),以左右宮角部為對照,對縱隔的基底部進(jìn)行左右對稱切割,切割至與雙側(cè)輸卵管開口相平(以宮腔鏡下能在宮底平面同時(shí)觀察到兩側(cè)輸卵管開口為宜),并以環(huán)狀電極削切多余的縱隔組織,使之與周圍子宮內(nèi)膜厚度相當(dāng)。④不全子宮縱隔者,從隔尖處開始,用環(huán)形電極左右橫向交替鈍性分離或削切中隔直至縱隔的基底部,如果縱隔較為寬厚,則可用針狀電極橫向劃開縱隔至雙側(cè)宮角處,使得在宮底平面處能同時(shí)暴露雙側(cè)輸卵管開口,同樣并以環(huán)狀電極削切多余的縱隔組織,使之與周圍子宮內(nèi)膜厚度相當(dāng)。削切至宮底時(shí),腹腔鏡放置適當(dāng)位置并降低光亮度,使腹腔鏡操作者能透過子宮肌壁,觀察宮腔鏡的透光度是否均勻。如削切部位局部透光度較周圍明顯增強(qiáng),說明此處宮壁組織已薄,有穿孔的危險(xiǎn),則應(yīng)停止該部位的削切。⑤縱隔削切完畢后將宮腔鏡逐步緩慢地退至宮頸內(nèi)口處,邊退邊觀察宮腔是否有活動(dòng)性出血,宮腔形態(tài)是否恢復(fù)正常。如有出血,予行電凝止血。完成宮腔鏡操作后,根據(jù)宮腔情況,放置合適型號的節(jié)育器防止宮腔粘連。對盆腔內(nèi)合并有卵巢囊腫、盆腔粘連、子宮肌瘤等病變,進(jìn)行相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)治療。如需行輸卵管傘端造口及輸卵管通液檢查的,在腹腔鏡下完成相應(yīng)的手術(shù),明確輸卵管通暢情況后再放置宮內(nèi)節(jié)育器。

    結(jié) 果

    1.術(shù)中情況 39例患者均為一次手術(shù)成功。

    宮腔鏡手術(shù)時(shí)間15~35分鐘,術(shù)中出血10~50 ml,平均出血量(25±5)ml。均未發(fā)生子宮穿孔、水中毒、大出血等并發(fā)癥。其中25例患者同時(shí)進(jìn)行了盆腔病變的診治;6例合并卵巢囊腫,1例合并卵巢畸胎瘤,均予行剝除術(shù),術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果均為良性;3例合并子宮肌瘤,予行肌瘤剔除術(shù);4例為輸卵管積水,給予相應(yīng)治療。

    2.術(shù)后情況 無感染發(fā)生。術(shù)后給予雌孕激素序貫治療3個(gè)月。3個(gè)月后行宮腔鏡復(fù)查宮腔形態(tài),恢復(fù)滿意,并取出節(jié)育環(huán)。39例患者已有21例成功足月分娩。

    討 論

    縱隔子宮的形成是由于胚胎發(fā)育時(shí)兩側(cè)副中腎管融合后,縱隔吸收受阻所致。胚胎第10周雙側(cè)副中腎管的中段和尾端,向下內(nèi)跨過中腎管前方,在中線與對側(cè)融合形成宮體與宮頸,12周時(shí)兩側(cè)副中腎管間的隔融合形成單腔。在這個(gè)過程中受內(nèi)外因素影響,雙側(cè)副中腎管融合后,中隔吸收受阻,形成不同程度的縱隔[1]。由于縱隔組織血管形成不好,纖維組織較多,覆蓋縱隔組織的內(nèi)膜發(fā)育不良,對激素反應(yīng)較差,故而影響孕卵的著床及胚胎發(fā)育,導(dǎo)致自然流產(chǎn)[2]。極少數(shù)情況下能繼續(xù)妊娠,但同時(shí)也常伴有胎兒胎位異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

    目前子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡檢查、超聲檢查、腹腔鏡檢查以及宮腹腔鏡聯(lián)合檢查是診斷子宮縱隔的主用手段。子宮輸卵管碘油造影可顯示縱隔子宮的兩側(cè)宮腔寬度,了解縱隔的寬度和長度,同時(shí)初步判斷兩側(cè)輸卵管的通暢情況,其缺點(diǎn)就是無法了解子宮的外部結(jié)構(gòu)形態(tài)是否存在畸形。經(jīng)陰道超聲或三維彩超可觀察子宮的外部結(jié)構(gòu)形態(tài)是否畸形,并且超聲檢查具有可重復(fù)性、無創(chuàng)性、易操作性等特點(diǎn)。腹腔鏡檢查則可以直觀的看到,子宮的外部結(jié)構(gòu)形態(tài),并可明確的對雙角子宮與鞍狀子宮進(jìn)行鑒別,同時(shí)還可觀察到雙側(cè)輸卵管、卵巢的外部形態(tài)結(jié)構(gòu)以及是否存在盆腔炎后遺癥等病變。宮腔鏡檢查可在直視下對子宮腔和宮頸管的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查,對縱隔子宮診斷的敏感性達(dá)100%,是診斷宮腔內(nèi)是否存在病變的一個(gè)重要且可靠的診斷方法,同樣的宮腔鏡卻無法了解子宮的外部結(jié)構(gòu)形態(tài),因此必須借助B超、腹腔鏡的檢查才能做出正確診斷。但是單純超聲監(jiān)護(hù)只能提示子宮穿孔,卻無法處理。而腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡的手術(shù)方式是目前診斷縱隔子宮最為可靠的標(biāo)準(zhǔn)。

    縱隔子宮影響生育時(shí),宮底楔形切除縱隔是傳統(tǒng)治療方法[3]。傳統(tǒng)的經(jīng)腹宮底楔形切除縱隔+子宮整形術(shù),不僅手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多,而且術(shù)后還可能造成不同程度的子宮疤痕、宮腔粘連、盆腹腔粘連等,繼而導(dǎo)致繼發(fā)不孕;由于存在子宮疤痕,妊娠期子宮破裂的可能性大大提高,從而使得選擇性剖宮產(chǎn)率升高。而在腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡下行子宮縱隔切除,不僅能最大程度地提高了宮腔的有效空間,避免了宮腔粘連,而且還規(guī)避了經(jīng)腹手術(shù)后子宮疤痕形成而造成的妊娠風(fēng)險(xiǎn),因此這種手術(shù)方式明顯提高不孕患者的妊娠概率,降低自然流產(chǎn)發(fā)生率,而且不影響妊娠期宮腔膨脹和分娩對子宮肌壁的影響,也降低了選擇性剖宮產(chǎn)率。術(shù)后不需長時(shí)間避孕(經(jīng)腹手術(shù)后需避孕2年以上才可再次妊娠),據(jù)報(bào)道首次妊娠距手術(shù)最短時(shí)間為4個(gè)月,妊娠后尚可經(jīng)陰道分娩[4]。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮縱隔的優(yōu)點(diǎn),在于可在腹腔鏡下觀察子宮透光度來判斷縱隔是否削切到位,可做到最大程度削切縱隔,更好的恢復(fù)宮底形態(tài)以接近正常解剖形態(tài),也保證對宮底部的削切時(shí)不至于造成子宮穿孔,從而大大提高手術(shù)的可控性、安全性,并且在腹腔鏡的監(jiān)控下一旦發(fā)生了子宮穿孔,也可立即在腹腔鏡下進(jìn)行止血、穿孔修補(bǔ),克服了單純超聲監(jiān)護(hù)的局限性;在腹腔鏡下不但可以對盆腔的其他病變進(jìn)行診治,還可以對合并有宮外不孕因素的患者進(jìn)行積極地手術(shù)治療,更大程度地提高此類患者的妊娠率。

    綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮縱隔,充分發(fā)揮了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢,不僅提高疾病診斷的準(zhǔn)確性、治療的有效性及安全性,還提高了患者的妊娠率。

    參考文獻(xiàn)

    [1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1311.

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    [4]文佩燕,陳忠東.宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)38例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(11):1209,1212.

    (收稿日期:2012-10-30 修回日期:2012-12-03)

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