吳克明教授論治胎漏、胎動(dòng)不安經(jīng)驗(yàn)擷要

吉秀家 雷露 羅娟 吳克明

吳克明為成都中醫(yī)藥大學(xué)婦科教授、博士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)常委及四川省婦科專(zhuān)委會(huì)副主任委員，中國(guó)中西醫(yī)婦科學(xué)會(huì)四川省婦產(chǎn)科專(zhuān)委會(huì)委員。從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、科研和教學(xué)工作30余年，筆者跟師學(xué)習(xí)期間親眼所見(jiàn)老師治愈胎漏、胎動(dòng)不安無(wú)數(shù)，現(xiàn)將心得體會(huì)整理如下。

妊娠期陰道少量出血，時(shí)下時(shí)止而無(wú)腰酸腹痛者，稱(chēng)為胎漏。若妊娠期僅有腰酸腹痛下腹墜脹，或伴有少量陰道出血者，稱(chēng)為胎動(dòng)不安。胎漏，胎動(dòng)不安是墮胎、小產(chǎn)的先兆，多發(fā)生于妊娠12周以前或妊娠28周以?xún)?nèi)，屬胎動(dòng)而未損，為流產(chǎn)之先兆，相當(dāng)于西醫(yī)的“先兆流產(chǎn)”［1］。先兆流產(chǎn)是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一［2］。如安胎及時(shí)，治療恰當(dāng)，腰腹疼痛消失，陰道出血停止，妊娠可能繼續(xù)，胎尚可安；如小腹疼痛下墜，腰酸不減，反見(jiàn)加重，或陰道出血多，說(shuō)明胎元已傷，胎墮難留，或已離胞墮下，則屬墮胎、小產(chǎn)范圍。

1 病因病機(jī)

吳克明教授認(rèn)為其發(fā)病多與父母先天不足、腎氣虛弱，或脾弱中虛、血熱傷胎，或房事失節(jié)等有關(guān)，但終須導(dǎo)致沖任損傷，胎元不固，方能發(fā)病。其中尤以腎不固胎.脾失攝養(yǎng)為發(fā)病關(guān)鍵。正如《素問(wèn)?評(píng)熱病論》：“胞脈者系于腎”，只有在腎氣旺盛之時(shí)，腎中精氣才能不斷得脾化生精微之物一氣血的充盈而使沖任所主的陰血旺盛，為胎孕提供妊養(yǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故有“腎以蔭胎、脾以載胎”之說(shuō)。故脾腎不足是本病發(fā)生的主要病機(jī)。另外需注意，孕婦脾腎兩虛，充任損傷不固，母病影響胎元者，責(zé)之脾腎兩虛；胚胎原因所致者，多系先天不足，結(jié)胎不實(shí)。故治法針對(duì)母體以補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血為主，佐以清熱理氣，止血安胎，配合臥床休息，節(jié)欲等，用藥宜謹(jǐn)慎。治療中密切觀察胎元情況：如療后小腹痛止，腰酸減輕，陰道出血消失，說(shuō)明保胎有效，應(yīng)繼續(xù)鞏固治療1~2周，并隨時(shí)了解胚胎發(fā)育情況；若治療后小腹疼痛反加重，腰酸加劇，陰道出血持續(xù)不止或出血量加多，或有血塊或組織排出，提示墮胎難留，一經(jīng)證實(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，下胎益母，不可姑息遺留后患。

2 治療

隨著近年不孕癥和自然流產(chǎn)率的上升，許多患者對(duì)懷孕后保胎充滿(mǎn)希望。特別是針對(duì)母體因素中腎虛脾弱、氣血不足而多次流產(chǎn)者，積極保胎尤為重要。其臨床主要表現(xiàn)為：孕后陰道少量出血，腰酸膝軟，小腹隱痛下墜，伴神疲乏力，面色痿黃，少氣懶言，或頭暈耳鳴，惡心納呆，脘腹脹痛，夜尿頻多，大便溏泄，舌淡紅或淡黯、苔薄白，脈細(xì)弱略滑。據(jù)此導(dǎo)師以補(bǔ)腎健脾為保胎大法，用多年總結(jié)經(jīng)驗(yàn)方壽胎丸合胎元飲化裁治療。藥物組成：菟絲子18g，桑寄生15g，續(xù)斷15g，阿膠10g，太子參30g，白術(shù)12g，杜仲10g，陳皮10g，當(dāng)歸10g，炙甘草6g。隨癥加減：腎陽(yáng)虛甚者加巴戟天15g；腎陰虛甚者加女貞子15g，旱蓮草20g；早孕反應(yīng)重者加砂仁6g，蘇梗10g；小腹下墜者加升麻10g；心悸不眠者加合歡皮10g；乏力氣短者加黃芪18g；有熱象者黃芩12g；寒象者加艾葉10g，生姜6g；小腹痛者白芍15g，元胡10g；大便干者加生首烏15g。1劑／d，水煎分3次口服，5 d為1個(gè)療程，連續(xù)服至癥狀消失后仍需鞏固服藥10劑以上，正所謂“脾腎兩旺自能萌動(dòng)”的治療原理。

3 典型案例

王某，女，32歲，2012年1月17日初診。主訴：停經(jīng)47 d，自測(cè)尿HCG為陽(yáng)性。患者既往2次妊娠時(shí)，均行人工流產(chǎn)術(shù)。此次妊娠保胎要求迫切。LMP：2011年12月2日，5天干凈，量色質(zhì)同既往。查B超示：子宮前后徑5.0 cm，肌層回聲欠均勻，后壁探及以大小約1.5×1.4 cm的似孕囊回聲，余（-）；查血示：P37.06 pg/mL，HCG：25620mIU／mL；余未見(jiàn)明顯不適。診斷早早孕，予維生素E及葉酸口服，囑其節(jié)后復(fù)診?；颊哂?012年2月13日復(fù)診，主訴：停經(jīng)74 d，小腹隱痛伴腰酸，陰道少許血性分泌物3 d。3 d前無(wú)明顯誘因，陰道少許咖啡色分泌物，腰酸，下腹隱痛。在當(dāng)?shù)卦\所肌注黃體酮注射液20mg，HCG2000單位，1次／d，3 d后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)本院就診。B超示：官腔內(nèi)探及孕囊大小約32mm×16mm，囊內(nèi)可見(jiàn)胎心搏動(dòng)正常；血清孕酮23.65 pg/mL；HCG>10000mIU／mL。癥見(jiàn)：體倦乏力、懶言、面色萎黃、晨起惡心欲吐，舌淡黯苔薄白、脈細(xì)滑。證屬脾腎兩虛、胎元不固。予補(bǔ)腎健脾安胎之中藥壽胎丸合胎元飲加減：菟絲子15g，桑寄生20g，炒續(xù)斷20g，太子參20g，白術(shù)12g，白芍15g，干生地12g，杜仲15g，陳皮10g，覆盆子50g，砂仁6g，炙甘草6g。服6劑后，自覺(jué)腹痛、腰痛明顯減輕，陰道血性分泌物減少，色轉(zhuǎn)淡紅。晨起惡心欲吐，故予上方加蘇梗10g，減去甘草，所譚“嘔家不喜甘”繼續(xù)服4劑，癥狀消失。2周后B超復(fù)查提示：胚胎大小與妊娠月份相符，符合早孕。建議其隔日1劑，鞏固治療，至孕3月。并囑治療期間盡量臥床休息，勿負(fù)重，禁止性生活，保持情緒穩(wěn)定，并于孕3月至產(chǎn)科建卡。

4 體會(huì)

先兆流產(chǎn)是婦科常見(jiàn)病，其中80％發(fā)生在孕早期［3］。導(dǎo)師從先兆流產(chǎn)發(fā)病的主要機(jī)理著眼，采用補(bǔ)先天以固胎元，補(bǔ)后天氣血以養(yǎng)胎體的壽胎胎元飲為主治療，方中重用太子參和菟絲子為君，一補(bǔ)脾、一補(bǔ)腎，脾腎合治，先后天雙補(bǔ)；桑寄生、川斷、杜仲固腎壯腰以助孕安胎；白術(shù)健脾益氣以資生化之源；阿膠養(yǎng)血止血，但更有太子參、白術(shù)健脾益氣以止血，3藥共同作用消除陰道流血。正說(shuō)明胎元不固之下血，止血不在固澀，而在健脾益氣養(yǎng)血固攝以安胎；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；甘草以緩急止痛，調(diào)和諸藥。據(jù)有關(guān)現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎藥中，菟絲子具有雌激素樣作用，杜仲能鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抑制子宮收縮。桑寄生含廣寄生黃酮類(lèi)，有補(bǔ)肝腎安胎元之功效［4］。

總之，治療先兆流產(chǎn)宜早不宜遲、宜靜不宜動(dòng)，同時(shí)應(yīng)注意結(jié)合現(xiàn)代檢測(cè)手段，及時(shí)掌握HCG和p（孕酮）值的動(dòng)態(tài)變化，不能盲目保胎。針對(duì)以母體因素辨證屬脾腎虧虛之先兆流產(chǎn)者，運(yùn)用補(bǔ)腎健脾法治療是可以達(dá)到血止胎安，胎孕正常，如張錫純所曰：“胎在母腹，若果善吸其母之氣化以自養(yǎng)，則腎強(qiáng)氣旺，自無(wú)下墜之虞”的目的。

參考文獻(xiàn)：

［1］葛愛(ài)華，夏親華.中西醫(yī)結(jié)合治療先兆流產(chǎn)45例［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2008，28（5）：16.

［2］張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：155~158.

［3］王津.中西醫(yī)結(jié)合治療早期先兆流產(chǎn)臨床觀察［J］.遼寧中朦藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9（2）：122~123.

［4］鄭虎占，藍(lán)澤震，余靖.中藥現(xiàn)代研究與應(yīng)用［M］.北京：學(xué)苑出版社，1998：423~424.