高齡膿毒性休克患者首次置管時血管外肺水測定與預后

蔣豐智，黃道政

老年患者免疫力低下，容易引起各種嚴重感染，發(fā)生膿毒癥及其所致的膿毒性休克、多臟器功能障礙綜合征 (MODS)，是常見的死亡原因［1］，其中高齡患者發(fā)生膿毒性休克時血流動力學情況更為復雜，本文回顧性分析高齡膿毒性休克患者脈波指數(shù)連續(xù)心排量 (PICCO)首次置管時測得的血管外肺水指數(shù) (ELWI)，探討其特點及其對臨床預后判斷意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年5月—2011年5月期間入住廣東省人民醫(yī)院老研所ICU的高齡膿毒性休克患者，年齡≥75歲，診斷標準參照2007年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的相關指南［2］。排除年齡＜75歲，有動脈置管禁忌證以及操作未征得患方同意者。共有29例高齡膿毒性休克患者納入本觀察，平均年齡 (83.7±5.1)歲，根據(jù)患者住院28d時疾病轉(zhuǎn)歸情況分為存活組與死亡組，感染部位主要是肺部感染和血行感染，兩組年齡、性別、感染來源無統(tǒng)計學意義。

1.2 實驗方法 入組時經(jīng)頸內(nèi)或右鎖骨下靜脈穿刺置入三腔深靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓 (CVP)，經(jīng)左或右股動脈置入PICCO導管 (4F，PV2014L16)，并連接到PICCO模塊，同時接壓力換能器監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。開啟PICCO監(jiān)測模式后按照監(jiān)護儀屏幕提示操作，基線穩(wěn)定時自中心靜脈導管快速 (5s內(nèi))注入0～4℃冰鹽水15～20ml，屏幕自動輸出計算數(shù)據(jù)，連續(xù)測量3次，參數(shù)誤差均在15%以內(nèi)取其平均值。記錄患者的EVLWI、CVP、心率 (HR)、平均動脈壓 (MAP)、動脈血乳酸 (Lac)濃度和急性生理和慢性健康 (APACHEⅡ)評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件，計量資料以 (±s)表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù) (M)及四分位數(shù)間距 (Q)表示。兩獨立樣本均數(shù)比較用t檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊用非參數(shù)秩和Mann－Whitney U檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。繪制EVLWI對預后評價的ROC曲線，依據(jù)曲線下面積(AUC)確定截割點。

2 結果

2.1 兩組資料分析 29例高齡膿毒性休克患者死亡17例，死亡率為58.6%。兩組患者的MAP、CVP、Lac比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，APACHEⅡ評分存活組與死亡組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，死亡組的HR與存活組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.001)?；颊逧VLWI在 (6.5～29.9)ml/kg范圍，僅存活組3例＜7.0ml/kg，死亡組與存活組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.007)。

2.2 EVLWI與預后的診斷實驗評價 描繪EVLWI的ROC曲線，擬10.0ml/kg定為截割界點，EVLWI≥10.0ml/kg時預測死亡發(fā)生的敏感度為94.1%，特異性為66.7%，即陽性預測值為73.8%，陰性預測值為45.9%。

表1 兩組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinicalmaterial between two groups

3 討論

隨著我國社會老齡化程度的提升，有越來越多高齡患者發(fā)生嚴重膿毒癥和膿毒性休克，MARTIN等的調(diào)查顯示，65歲以上老年人占膿毒癥病例的64.9%，病死率隨著年齡增加而增加，年齡是病死率的獨立預測因素［3］，所以準確判斷疾病嚴重程度和預后對于提高ICU救治和管理水平有重要意義。

APACHEⅡ評分在評估疾病危重程度方面有較廣泛的應用，但其意義仍有爭議，有人認為老年MODS患者術后24h的APACHEⅡ評分只能反映患者當時病情的危重程度，對預后無預測價值，可能與老年患者機體反應性較低，全身癥狀不明顯有關［4］。本觀察的兩組入選時APACHEⅡ評分有統(tǒng)計學差異，考慮統(tǒng)計學處理時P值偏大和樣本量較小，也需審慎對待。有人認為Lac水平與膿毒癥的嚴重程度和預后相關，但目前更多觀點認為單純監(jiān)測某一時刻的Lac濃度只能說明此時的組織氧供與氧耗的平衡關系，不能準確反映機體的狀態(tài)、疾病的發(fā)展情況，而需動態(tài)測定乳酸清除率評估嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者預后［5］，本研究也未發(fā)現(xiàn)兩組入選時的Lac濃度有統(tǒng)計學差異。

臨床上應用PICC0助感染性休克時血流動力學評估并指導治療，是一種成熟、有效、結果可靠的方法。EVLWI為PICCO所特有，是惟一能定量監(jiān)測肺毛細血管通透性的床邊參數(shù)，肺血管通透性反映了肺損傷的程度，肺水腫也是感染性休克治療的難點，EVLW已成為預測危重病人疾病嚴重程度和預后的獨立危險因素［6］，本觀察兩組間MAP、CVP比較無差別，EVLWI、HR則有顯著性差異，且兩組高齡患者中的EVLWI有非常顯著性差異。EVLWI正常值在3.0～7.0ml/kg，僅在嬰幼兒相對偏高［7］，大于7.0ml/kg提示有肺水腫，超過正常2倍就會影響氣體彌散和肺功能，出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征［6］，本觀察的患者測得的EVLWI絕大部分超過7.0ml/kg，表明其存在不同程度的肺水腫。Sturm和Sakka回顧分析了337個危重病人的EVLWI水平，發(fā)現(xiàn)EVLWI＞15ml/kg患者死亡率為65%，而EVLWI＜10 ml/kg死亡率為33%［8］。在此發(fā)現(xiàn)高齡膿毒性休克患者首次置管時EVLWI≥10.0ml/kg時死亡率為82.6%，以10.0ml/kg為截割界點，預測死亡發(fā)生的敏感度94.1%，特異性為66.7%，陽性預測值達73.8%，陰性預測值45.9%，診斷實驗的效能高，有較好的幫助判斷臨床預后的意義，且與前述資料對比，明顯說明高齡患者對肺水耐受能力更差，應與其心肺儲備能力更差相關。由上可見，高齡膿毒性休克患者首次置管時PICCO參數(shù)中的EVLWI有很好的判斷預后意義，將10.0ml/kg作為一個很重要的界點，或?qū)τ诖祟惣膊』颊叩木戎斡兄匾饬x。

1 Dombrovskiy VY，Martin AA，Sunderram J，et al.Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States:a trend analysis from 1993 to 2003 ［J］.Crit Care Med，2007，35(5):1244－1245.

2 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(4):344－349.

3 Martin GS，Mannino DM，Moss M.The effect of age on the development and outcome of adult sepsis［J］.Crit Care Med，2006，34(1):15－21.

4 賴智德，林坦.老年多器官功能障礙綜合征患者連續(xù)APACHEⅡ評分的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2001，20(2):140－141.

5 王長遠，秦儉.乳酸和乳酸清除率在老年膿毒癥患者預后評估中的應用［J］.臨床肺科雜志，2010，15(1):124－125.

6 郭銳，施沖，曾因明，等.血管外肺水和肺血管通透性的監(jiān)測與臨床應用［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29(1):66－70.

7 Nirmalan M，Willard TM，Edwards DJ，et al.Estimation of errors in determining intrathoracic blood volume using the single transpulmonary thermal dilution technique in hypovolemic shock ［J］.Anesthesiology，2005，103(4):805－812.

8 Sakka SG，Klein M，Reinhart K，et al.Prognostic value of extravascular lungwater in critically ill patients［J］.Chest，2002，122(6):2080－2086.