中藥飲片和中藥顆粒劑使用情況調(diào)研分析

瞿 劍

(太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 太倉 215400)

中藥的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用始于祖先尋找食物的過程，“神農(nóng)嘗百草，一日而知七十毒”；商代伊尹[1]始創(chuàng)制湯劑，從方便服用、降低毒性、提高療效等方面中藥逐步形成理論體系；《雷公炮炙論》的問世，表示著中藥飲片及加工炮制，進(jìn)入了一個較為成熟的歷史發(fā)展階段；當(dāng)今中藥理論和應(yīng)用的發(fā)展已經(jīng)自成科學(xué)體系，形成了中藥炮制、中藥鑒定、中藥藥理、中藥制劑、中藥分析等多學(xué)科分類，并以《中國藥典》為質(zhì)量控制法典。但是中藥的應(yīng)用及其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面尚存在不健全之處[2]，如調(diào)配時缺少規(guī)范可信的質(zhì)量監(jiān)測手段；煎煮費(fèi)時，火候、時間等不能標(biāo)準(zhǔn)化；攜帶不方便，難以適應(yīng)現(xiàn)代較快生活節(jié)奏等，預(yù)示著中藥的傳統(tǒng)炮制加工方法和使用方法，需要用現(xiàn)代科技手段加以改進(jìn)[3]。

單味中藥配方顆粒又稱免煎中藥飲片，是指按中藥制劑浸提法，選用適當(dāng)?shù)娜軇┖统绦?，將中藥飲片中可溶性成分浸出，?jīng)過濃縮干燥，制成顆粒，以單味定計量包裝，供藥劑人員遵醫(yī)生處方、按規(guī)定劑量調(diào)配給患者直接服用[4]。濃縮顆粒的應(yīng)用上世紀(jì)80年代始于日本，目前其應(yīng)用的復(fù)方濃縮顆粒有200余種,單味藥顆粒200余種[5]，根據(jù)臨床應(yīng)用需要隨證配方；在韓國濃縮顆粒的使用始于上世紀(jì)90年代,現(xiàn)已發(fā)展到300多個品種。1993年7月6日國家星火計劃“中藥新飲片制備與臨床應(yīng)用”通過省級論證，江陰天江制藥有限公司是我國第一家集科研與生產(chǎn)為一體的、由國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)指定的單味中藥飲片改革試點單位。2001年12月1日起,國家食品藥品監(jiān)督管理局正式頒布《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》及《中藥配方顆粒質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)研究的技術(shù)要求》，將中藥配方顆粒納入中藥飲片范疇并擬逐步實施批準(zhǔn)文號管理[6]。從2002年至今,國家食品藥品監(jiān)督管理局共批準(zhǔn)了6家中藥配方顆粒試點生產(chǎn)企業(yè),各企業(yè)均建成了中藥配方顆粒提取、濃縮、干燥、制粒等生產(chǎn)線及配套設(shè)施,并建立了共700多種中藥配方顆粒的生產(chǎn)工藝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)三九集團(tuán)的統(tǒng)計，目前我國已有近800家大中型醫(yī)院在使用中藥免煎劑[7]。至2007年中藥免煎劑銷往美國、英國、加拿大、南非澳大利亞、德國等28個地區(qū)[8],出口創(chuàng)匯每年以20%幅度遞增。從我院1年多時間的使用實際來看，在大多數(shù)情況下免煎顆粒是可以代替中藥飲片的，我院剛開始引用免煎顆粒時，是兩者結(jié)合應(yīng)用，現(xiàn)將二者應(yīng)用情況，分析如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)配資料 1)先以草本為主，顆粒劑為輔。逐步增加顆粒劑用量；2)處方味數(shù)多的以草本為主，味數(shù)少的以免煎顆粒劑為主。讓醫(yī)生和病人逐步認(rèn)識免煎顆粒；3)常用的、好保管的、易煎出的以草本為主如白術(shù)、黃芪、黨參等，不常用的、易變質(zhì)的、不易煎出的、易揮發(fā)的，以免煎顆粒劑為主；4)逐步更新?lián)Q代，目前變?yōu)槊饧孱w粒為主，中藥飲片為輔；5)中藥飲片為免煎顆粒品種不齊全的，必須使用飲片如生大黃，銀杏葉等。中醫(yī)認(rèn)為共煎效果更好的常用經(jīng)典方如四逆湯：附子、干姜、甘草合煎比單味附子煎液毒性低等。

1.2 藥物資料 為了更好地認(rèn)識、發(fā)展和推廣應(yīng)用免煎顆粒劑，更好地服務(wù)臨床、服務(wù)患者，根據(jù)藥典[9]現(xiàn)將兩者以澤瀉為例比較如下(顆粒劑為小包裝澤瀉顆粒)。

表1 以澤瀉為例的藥物資料比較

2 結(jié)果與分析

目前有許多人認(rèn)為,免煎顆?？梢蕴娲鷤鹘y(tǒng)湯劑。但根據(jù)筆者近1年對免煎顆粒劑使用的認(rèn)識，認(rèn)為目前還不能完全替代傳統(tǒng)湯劑使用。

2.1 觀念習(xí)慣方面的原因 1)患者(包括民間方來院加工)不接受免煎顆粒劑，在老百姓心中“一碗湯”已根深蒂固；2)某些慢性病人已長期使用湯藥，且有一定效果，不愿冒然使用免煎顆粒劑；3)復(fù)方中藥味數(shù)較多或劑量較大時，免煎劑不易溶解，且不如煎湯清爽可口；4)浸酒用藥，如天麻、杜仲、烏梢蛇等；泡水服用，如黃芪、枸杞子、白菊花，決明子等，其色香味，免煎顆粒劑無法取代；5)醫(yī)生經(jīng)驗用藥，處方加減，辨證論治，習(xí)慣認(rèn)為湯藥更有療效，不愿接受顆粒劑；6)免煎顆粒的品種有限，不能滿足臨床需要。

2.2 理論技術(shù)方面的疑惑 目前使用的免煎顆粒劑與湯劑最根本的區(qū)別是：由“合煎”變成單獨提取物的“分煎”，這也是顆粒劑使用過程中醫(yī)生、藥師及病人的最大疑惑點。1)復(fù)方湯劑的分煎與合煎絕不是一個簡單的1+1=2的數(shù)學(xué)關(guān)系[10]；中藥中含有多種化學(xué)成分，復(fù)方共煎時有些成分之間可能會起化學(xué)反應(yīng)；群藥共煎與單煎相比，藥液的pH值會有所不同，可能導(dǎo)致發(fā)生某些增溶、增效、降毒等作用；2)對免煎中藥與傳統(tǒng)湯劑比較的研究還不夠深入，目前對配方顆粒的臨床等效性研究存在很多爭論，沒有一個科學(xué)的評價模式，能夠證實或說明中藥配方顆粒與傳統(tǒng)中藥飲片之間是否具有等效性[11]；3)免煎中藥顆粒在煎煮工藝和條件等方面與傳統(tǒng)湯劑存在較大差異，其毒性及臨床應(yīng)用方面的安全性等還需進(jìn)一步的深入研究；4)中醫(yī)藥是幾千年經(jīng)驗總結(jié)，不是簡單的成分加減，雖然許多實驗證實“合煎”“分煎”化學(xué)成分、藥效，療效基本相同，但缺乏系統(tǒng)的臨床研究和長期應(yīng)用等方面的依據(jù)，所開展的研究工作與浩浩幾千年泱泱大國“湯藥”應(yīng)用相比也只是滄海一粟，有待時間長期驗證。

但是不可否認(rèn)，中藥免煎劑的推廣使用，對規(guī)范方劑加工方法、方便患者用藥、提高中藥標(biāo)準(zhǔn)化的水平、中藥進(jìn)入國際市場、加快中藥現(xiàn)代化的進(jìn)程，無疑具有很大的推動和促進(jìn)作用，作為中藥的一種使用形式，與其他使用方法形成互補(bǔ)，其存在的合理性和必要性是毋庸置疑的，關(guān)鍵在于如何合理使用，如何以適當(dāng)方式進(jìn)行推廣應(yīng)用。

3 討論

草本飲片和中藥顆粒劑，是相輔相成的關(guān)系，前者是基礎(chǔ)，后者是發(fā)展，弘揚(yáng)中醫(yī)藥，不可失之偏頗，應(yīng)共存共發(fā)展，相互促進(jìn)。1)應(yīng)從藥源抓起,建立地道中藥材GAP生產(chǎn)基地，增加原料及中藥飲片中農(nóng)藥殘留、重金屬、二氧化硫及微生物等檢測控制，保證免煎顆粒劑原料的質(zhì)量和飲片的質(zhì)量；2)進(jìn)一步制訂標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格規(guī)范其加工、炮制、提取、煎煮、濃縮、干燥、制劑等工藝，使之更加科學(xué)化、合理化；3)系統(tǒng)開展其化學(xué)成分、藥理作用、現(xiàn)代臨床應(yīng)用等方面的對比研究，為免煎劑的推廣應(yīng)用提供可靠的理論依據(jù)；4)全面健全完善原料及產(chǎn)品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方法，確保產(chǎn)品的質(zhì)量和療效；5)開展經(jīng)典處方、臨床驗方的復(fù)方共煎顆粒的研制，以利于和免煎顆粒加減辨證應(yīng)用；6)“免煎顆粒反應(yīng)杯”[12]的設(shè)計制備,讓單味中藥顆粒免煎顆粒調(diào)配成方劑后，在反應(yīng)杯里加沸水沖溶繼續(xù)加熱保溫適當(dāng)時間成湯劑后，促使其完成“復(fù)雜化學(xué)、物理反應(yīng)過程”，使湯劑中存在的自然溶解系統(tǒng)，如共溶、助溶、沉淀、混懸等依然照舊進(jìn)行一次反應(yīng)。

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