急性腦梗死的中醫(yī)證治

李 輝，指導(dǎo)：金桂蘭

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046)

急性腦梗死屬中醫(yī)腦卒中范疇，常見病因有內(nèi)傷積損、勞欲過度、飲食不節(jié)、情志所傷、氣虛邪中等，從而導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，發(fā)為本病。其病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，基礎(chǔ)病理為肝腎陰虛、氣血衰少，致病因素多為風(fēng)、火、痰、氣、瘀等。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分，實(shí)際臨床中，中臟腑之急性昏迷期很少施以中醫(yī)中藥治療，故予著重論述中經(jīng)絡(luò)者及中臟腑之慢性恢復(fù)期者。中醫(yī)治病講究四診合參、辨證論治，結(jié)合急性腦梗死在中醫(yī)方面的病因病機(jī)，治療上應(yīng)當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，即平肝熄風(fēng)、化痰祛瘀與滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)血并用，根據(jù)病邪性質(zhì)的不同、正氣虧損的程度，再?zèng)Q定具體的遣方用藥。

1 氣虛血瘀證

2 陰虛風(fēng)動(dòng)證

癥見半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。病機(jī)為肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)，治以滋陰潛陽(yáng)、熄風(fēng)通絡(luò)，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。該方出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“……是以方中重用牛膝以引血下行，此為治標(biāo)之主藥。而復(fù)深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，赭石以降胃降沖，玄參、麥冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木?！瓘那八鶖M之方，原止此數(shù)味，后因用此方效者固多，間有初次將藥服下，轉(zhuǎn)覺氣血上攻而病加劇者，于斯加生麥芽、茵陳、川楝子即無(wú)此弊。蓋肝為將軍之官，其性剛果，若但用藥強(qiáng)制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動(dòng)之力。茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽(yáng)生發(fā)之氣，與肝木同氣相求，瀉肝熱兼舒肝郁，實(shí)能將順肝木之性。麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝氣下達(dá)，又能折其反動(dòng)之力。方中加此3味，而后用此方者，自無(wú)他虞也”。可見，全方重用潛鎮(zhèn)諸藥，配伍滋陰、疏肝之品，共成標(biāo)本兼治，而以治標(biāo)為主的良方。

3 風(fēng)痰阻絡(luò)證

癥見半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。病機(jī)為脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛入中，氣血閉阻，治以熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)，方選真方白丸子加減。該方出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，書云：“治風(fēng)，可常服，永無(wú)風(fēng)疾隔壅之患，呂九山總管家用秘方。大半夏(湯泡七次)、白附子(洗凈，略炮)、天南星(洗凈，略炮)、天麻、川烏頭(去皮尖)，全蝎(去毒，炒)，木香，枳殼(去瓤，麩炒)，上為細(xì)末，生姜自然汁打糊為丸，如梧桐子大，每服一二十丸，食后臨臥，茶清熟水送下”。常用于腦卒中痰涎壅盛，口謇不語(yǔ)，半身不遂，及小兒驚風(fēng)抽搐。大半夏乃溫化寒痰之要藥，尤善治臟腑之濕痰，白附子辛溫燥烈，入陽(yáng)明經(jīng)而走頭面，尤其善散頭面之風(fēng)，故方中以此2藥為君,取燥濕祛風(fēng)化痰之意。天南星與半夏相須為用，為臣，偏走經(jīng)絡(luò)而解痙止厥，善治風(fēng)痰證，除痰，下氣，破堅(jiān)積。天麻主入肝經(jīng)，味甘質(zhì)潤(rùn)，藥性平和，可用于各種病因之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，不論寒熱虛實(shí)，皆可配伍之，為治眩暈、頭痛之要藥，與天南星同用為臣。川烏頭辛熱升散苦燥，主卒中惡風(fēng)，祛風(fēng)散寒兼有止痛之功。全蝎性善走竄，既平息肝風(fēng)，又搜風(fēng)通絡(luò)，為治痙攣抽搐之要藥，外風(fēng)內(nèi)客者無(wú)不用之。木香芳香氣烈而味厚，辛行苦泄兼溫通,為三焦氣分之藥，與枳殼相使為用。上4味共用為佐。諸藥配合以求祛風(fēng)化痰通絡(luò)之效。

在該方中，8味藥里有毒藥物就占了5味之多(川烏、半夏、全蝎、天南星及白附子)，并且其中還存在有川烏與半夏相配的“十八反”禁忌。但相關(guān)實(shí)驗(yàn)[2]表明，真方白丸子無(wú)明顯腎毒性作用；真方白丸子對(duì)大鼠一般情況、體質(zhì)量、臟器指數(shù)、血常規(guī)、血生化指標(biāo)、各臟器結(jié)構(gòu)均無(wú)異常反應(yīng)，對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響，提示真方白丸子臨床擬用劑量是安全的[3];川烏配半夏對(duì)大鼠一般情況、體質(zhì)量、臟器指數(shù)、血常規(guī)、血生化指標(biāo)、各臟器結(jié)構(gòu)也均無(wú)異常反應(yīng)，對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響。提示川烏配半夏臨床擬用劑量是安全的[4]。

4 痰熱腑實(shí)證

癥見半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。病機(jī)為痰熱阻滯，風(fēng)痰上擾，腑氣不通，治以通腑泄熱、熄風(fēng)化痰，方選星蔞承氣湯加減。該方是中國(guó)工程院院士王永炎教授創(chuàng)制的治療腦卒中病的方劑，總屬承氣湯類，是腦卒中病“上病下治”的代表方劑，由全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝組成，功能化痰通腑，適用于腦卒中病之痰熱腑實(shí)證。腦為奇恒之腑，六腑以通為用，腑病以通為補(bǔ)，故“上病下治”察其過，調(diào)理腸胃“求之于腑”，對(duì)于中老年患者尤其適宜。大黃苦寒，功能瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，蕩除腸胃積熱為君藥。芒硝咸苦寒，功能瀉熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫，助君藥急下通腑為臣藥。全瓜蔞甘寒質(zhì)潤(rùn)，利氣開郁，潤(rùn)燥滑腸，善化熱痰燥痰，為佐藥。膽南星性味苦、微辛，涼，功能清熱化痰、熄風(fēng)定驚，為使藥。佐藥使藥取其肺與大腸相表里,腑氣通則肺氣調(diào),痰熱自除之意。諸藥共享，承順失降胃氣，以恢復(fù)其主降的功能；清化熱痰濁毒，防止痰熱化風(fēng)，風(fēng)痰上擾，竅閉神昏諸證。其瀉下作用雖然猛烈，但由于方證相應(yīng)，善其應(yīng)用，標(biāo)本相得，邪氣乃伏。相關(guān)臨床觀察[5]表明，星蔞承氣湯治療急性腦梗死之痰熱腑實(shí)證較對(duì)照組療效顯著，總有效率在90%以上。

5 結(jié)語(yǔ)

相關(guān)研究[6]表明，中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期治療急性腦梗死有較為明顯的療效優(yōu)勢(shì)。針對(duì)急性腦梗死，除中藥治療外，中醫(yī)在針灸、推拿、熏洗及肢體語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等方面優(yōu)勢(shì)明顯，效果顯著。一些中成藥針劑，如醒腦靜注射液[7]、參附注射液、參麥注射液、川芎嗪注射液、疏血通注射液等應(yīng)用方便，療效肯定。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)急性腦梗死認(rèn)識(shí)的深入，治療手段的豐富，必將反作用于中醫(yī)中藥理論及臨床實(shí)踐的發(fā)展，從而促進(jìn)中西醫(yī)在治療急性腦梗死方面的更好配合，造福于廣大患者。

[1]張鶴年.補(bǔ)陽(yáng)還五湯中用不同劑量的黃芪治療腦栓塞恢復(fù)期108例對(duì)比觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,1997(7):11.

[2]劉剛,宋璞,倪曉,等.真方白丸子治療缺血中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期風(fēng)痰入絡(luò)50例[J].陜西中醫(yī),2011,32(6):673-675.

[3]劉剛.真方白丸子對(duì)大鼠的長(zhǎng)期毒性實(shí)驗(yàn)觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(12):8-10.

[4]劉剛.川烏配法半夏對(duì)大鼠的長(zhǎng)期毒性觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2010,19(20):42-43.

[5]李巧球.星蔞承氣湯治療腦卒中急性期120例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(1):31.

[6]蔡定芳,楊云柯,顧喜喜,等.中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期治療急性腦梗死臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(9):789-792.

[7]呂心陽(yáng),郭太林.醒腦靜注射液治療老年急性腦梗死30例[J].福建中醫(yī)藥,2006,31(1):31.