兩種止血法對腹腔鏡卵巢囊腫剝除術卵巢儲備功能的影響

趙巖紅

卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，多發(fā)于生育期婦女，約占女性生殖器腫瘤的1/3。近年來，隨著內鏡技術地不斷發(fā)展和手術器械地不斷進步，微創(chuàng)外科技術在婦科疾病治療中的地位顯得越來越重要，越來越多的婦科疾病得以在微創(chuàng)環(huán)境下進行，但是，對于卵巢直徑＞5cm的實性腫瘤或囊腫必須進行開腹手術治療。隨著腹腔鏡手術的開展與推廣實施，術后對女性卵巢功能的不良影響也逐步受到關注。出現(xiàn)一些癥狀與不適，如月經次數(shù)稀少、月經量減少、潮熱現(xiàn)象等改變，使患者的心身健康受到一定程度的影響。因此，在進行卵巢囊腫剝除手術時，應注意要徹底切除囊腫，以免復發(fā)，并充分止血，同時要盡量多保留正常的卵巢組織。由于腹腔鏡下縫合在操作技術上還不夠熟練，所以現(xiàn)在臨床醫(yī)生進行卵巢剝離創(chuàng)面的止血處理時，多采用電凝止血。然而，卵巢創(chuàng)面用電凝止血對卵巢的損傷性比較大，卵巢正常組織減少較多，這些損傷是否可以導致卵巢功能的減退或早衰，已成為臨床醫(yī)生關注的問題。因此，應避免過度電凝，以免造成日后對妊娠的不利影響。本研究行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術時采用電凝止血30例，縫合止血30例，探討這兩種方法對卵巢儲備功能的影響，為今后的臨床工作提供科學依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月—2011年9月收治的60例腹腔鏡卵巢囊腫剝除術患者，隨機分為觀察組和對照組各30例。其中觀察組年齡20～41歲，平均36歲;卵巢囊腫直徑3～8cm，均為單側;卵巢良性畸胎瘤12例，卵巢單純性囊腫10例，卵巢子宮內膜樣囊腫8例。對照組年齡21～42歲，平均37歲;卵巢囊腫直徑2.8～7.5cm，均為單側發(fā)病;10例為卵巢單純性囊腫，11例為卵巢良性畸胎瘤，9例為卵巢子宮內膜樣囊腫。兩組患者發(fā)病年齡、發(fā)病時間及病程、囊腫直徑及大小、囊腫種類等方面具有可比性。

1.2 入選標準 所有患者均由同一組手術醫(yī)師操作完成;術前月經周期、月經期、月經量都正常;手術前首先檢查血清腫瘤標志物，分析檢查結果，排除卵巢惡性腫瘤，手術后將標本送病理檢查，證實為卵巢良性囊腫;患者知情同意;術后均經過B超復查無殘留腫瘤;無激素類藥物治療史;無吸煙史;無卵巢手術史;無內分泌疾病及全身性疾病史;均給予定期隨訪。

1.3 治療方法 觀察組患者采用電凝止血法:對卵巢創(chuàng)面的出血點進行點狀止血，電凝功率設為25W，電凝持續(xù)的時間＞3s，使卵巢自然卷曲成形，術后無需縫合，要避免大面積電凝卵巢創(chuàng)面，以免損傷正常的組織;對照組采用縫合止血法:利用2－0的薇喬線，對卵巢面的出血點進行8字縫合止血，然后在創(chuàng)面上涂上透明質酸鈉，縫線結放在卵巢內面。

1.4 觀察指標 做B超檢測卵巢大小，觀察卵巢間質動脈血流的收縮期峰值 (PSV)及竇卵泡數(shù) (F)。每月復診1次，觀察術后月經恢復及周期，術后第6個月及月經第3天做陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察測量卵巢的大小以及PSV和F。

1.5 卵巢儲備功能判定標準 促卵泡成熟激素 (FSH)＞40mlU/ml，或F為0，即為卵巢儲備功能衰竭。FSH＞10mlU/ml，或FSH/黃體生成素 (LH) ＞3.6，F(xiàn)≤4個，卵巢平均直徑＜2cm，即為卵巢儲備功能減退。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經過術后6個月的隨訪，術后第6個月及月經第3天陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察組卵巢大小、PSV、F較對照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者卵巢儲備功能比較 (±s)Table1 Comparison of ovarian reserve function between two groups

表1 兩組患者卵巢儲備功能比較 (±s)Table1 Comparison of ovarian reserve function between two groups

組別 例數(shù) 卵巢大小(cm) PSV(cm/s) F(個)30 55.21±32.02 9.81±1.68 7.01±1.25 30 56.32±12.62 9.62±2.32 6.31±1.21對照組觀察組

3 討論

卵巢作為女性的性腺器官，有產生雌性激素的作用，正是這些雌性激素維持著女性的正常生殖功能，促進各種代謝和內分泌功能。根據(jù)有關研究表明，如果卵巢皮質組織被過多地破壞，卵泡數(shù)量就會逐漸減少而過早地耗竭，如果卵巢血管被損傷而影響其血液循環(huán)，就會使卵巢激素的合成和分泌減少，進而可導致患者卵泡減少，雌激素水平急劇下降，出現(xiàn)卵巢早衰，患者可出現(xiàn)圍絕經期的一系列癥狀，表現(xiàn)為月經異常、潮熱、多汗、煩躁、失眠等自主神經功能紊亂等。所以手術中要避免或減輕對卵巢組織的損傷，操作要仔細認真，避免因卵巢動靜脈扭曲而造成血液循環(huán)障礙，使卵巢的血液循環(huán)和內分泌功能保持良好的狀態(tài)。腹腔鏡卵巢囊腫手術創(chuàng)面處理與卵巢儲備功能有著很大的關系，隨著腔鏡技術的發(fā)展，該術式的應用越來越廣泛，技術方面也逐步成熟，對于青春期女性、育齡期的婦女，根據(jù)其生育的需要，多采取卵巢囊腫剝除術，減少或避免對卵巢的破壞和損傷，以最大限度的保留正常的卵巢功能。電凝止血是腹腔鏡手術主要的切割和止血方式。腹腔鏡下卵巢囊腫手術對身體創(chuàng)傷很小、恢復較快、術后并發(fā)癥的發(fā)生率低、住院時間較短，然而，手術中卵巢床上的血管不可避免的滲血、出血，手術醫(yī)師應多加注意，電凝止血雖然簡便易行，但是在利用雙極電凝過程中，能量恒定不變的連續(xù)輸出高頻電流，對組織產生的熱效應可使局部組織受熱而溫度過度升高，從而使組織細胞干燥、變性，甚至壞死、碳化、汽化達到止血和分離的作用，容易造成組織損傷。但采取單極電凝切割損傷更大，大血管出血，長時間廣泛的電灼使卵巢床布滿焦痂，焦痂的脫落后又出現(xiàn)新的出血創(chuàng)面，這樣反復過度的破壞殘留的卵泡，卵巢皮質的血液循環(huán)受到影響，導致殘留卵巢皮質的損傷，術后卵巢儲備功能也隨之下降［1］。卵巢內存留的卵泡數(shù)量和卵子質量兩方面都會影響卵巢儲備功能。卵巢組織被破壞和損傷后，卵巢內存留的卵泡數(shù)目降低，卵子質量下降，均可導致生育能力的下降。而鏡下縫合止血對卵巢組織損傷相對更小些，不僅可以很好地保留殘留卵巢皮質的卵泡，也不會影響血液循環(huán)，還能最大限度的保護卵巢儲備功能。因此，臨床醫(yī)生要不斷的研究手術方法和方式，應用合理的止血方法方式，爭取最大限度地保護正常卵巢組織。

預測卵巢儲備功能有多種方法，但目前尚無一項可準確的預測卵巢儲備能力的試驗，常用的方法有測定基礎激素FSH、LH等，也可以陰道超聲測定F、卵巢大小、卵巢血流等，為了更為精確預測卵巢儲備功能，一般聯(lián)合應用多個指標測定，對其結果進行綜合評價［2］。本研究顯示，在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中，采用雙極電凝止血30例，縫合止血30例，術后隨訪6個月，觀察組術后卵巢大小、PSV、F較對照組明顯減少，兩組比較，差異具有顯著性。這可能是因為手術過程中采用電凝止血，造成接近電極的組織過度凝固，或長時間電凝止血增加了剩余卵巢組織損傷的范圍和程度;繼發(fā)缺血、感染等因素造成的卵巢周圍組織纖維化，實施手術治療本身不可避免地切除了部分正常的卵巢組織，使卵巢皮質和髓質減少，使卵巢受到了機械性不可逆的損害。在開展腹腔鏡手術時，為減輕卵巢儲備功能受損，在卵巢手術中，應加強基本功訓練，縮短電凝時間，減少電灼組織的面積，以及避免過度縫合，術后適當預防感染。基礎性激素檢測是評價卵巢儲備功能的重要指標，卵巢功能衰退時，對垂體的負反饋作用消失，卵巢內雌激素分泌減少，導致FSH和LH的升高，卵巢儲備功能下降首先表現(xiàn)為FSH/LH比值升高，F(xiàn)SH/LH＞3.6可作為評價卵巢儲備功能下降的指標之一。F為月經第3天的竇腔卵泡的數(shù)量，為超聲測量直徑＜10 mm的卵泡［3］。一般情況下，如果F減少，說明卵巢儲備功能下降，所以F是預測卵巢儲備功能直接可靠的指標。由此可見，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除創(chuàng)面采用電凝止血會影響卵巢的儲備功能，這可能是由于電凝造成組織過度凝固、機械性不可逆的損害以及繼發(fā)缺血、感染等導致卵巢儲備功能下降。而使用鏡下縫合止血可更好地保留其功能，縫合法不僅止血效果確切，而且可以對卵巢加以整形。因此，臨床醫(yī)生在手術中應注意保護卵巢組織，分清卵巢囊腫剝離層次，盡量避免使用電凝止血方法。通過訓練掌握鏡下縫合技術則會降低術后卵巢早衰的出現(xiàn)。在手術過程中，為了避免和減少腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術對術后卵巢儲備功能的影響，認真分析各種因素，避免由于層次不清，將黏附在囊腫壁上的卵巢組織一并被剝除，尤其當囊腫較大時，剝離出血創(chuàng)面較大，導致更多的卵巢組織丟失以及反復電凝止血，對卵巢組織產生更多的損傷，直接導致剩余卵巢減少，功能也受到影響，儲備功能下降。手術中避免過度縫合，術后適當給予抗感染治療。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中，卵巢創(chuàng)面用電凝法進行止血，易造成卵巢儲備功能降低，加重對卵巢儲備功能的損傷，建議術中避免使用電凝止血法，采用縫合法進行卵巢創(chuàng)面的止血。

1 王磊，邵小光，李曉霞.卵巢囊腫及囊腫核除術后對卵巢儲備功能、妊娠率的影響［J］.中國婦幼保健，2008，23(33):4764－4767.

2 吳恩萍.彩色多普勒檢測卵巢動脈的臨床價值 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2006，14(4):311－312.

3 張李錢，徐海鷗.腹腔鏡卵巢囊腫剔除術止血方式對卵巢功能的影響［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(5):1685.