學(xué)傷寒，用甘草

★ 肖輝煌 鄭立升(.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州350000;.福州市中醫(yī)院 福州350000)

《神農(nóng)本草經(jīng)》中將甘草歸為上品，謂甘草“味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金瘡，解毒。久服輕身延年?！薄端幮哉摗吩?“甘草，君，忌豬肉，諸藥眾中為君。治七十二種乳石毒，解一千二百般草木毒，調(diào)和使諸藥有功，故號(hào)國(guó)老之名矣?！痹凇秱摗?12個(gè)方當(dāng)中運(yùn)用到甘草有70個(gè)，《金匱要略》中有54方。其中以甘草為君的方有甘草湯、甘草干姜湯、甘草瀉心湯、炙甘草湯、甘草附子湯等10方;以甘草為臣的方有芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、茯苓甘草湯、桔梗湯、梔子甘草豉湯等11方?？梢姼什葜^非“調(diào)和諸藥”而已［1］。甘草在《傷寒論》70方中擔(dān)當(dāng)君臣佐使，發(fā)揮不同的作用，其功效及主治隨劑量的變化及配伍的不同而有所不同，下面就甘草在《傷寒論》中用法用量進(jìn)行探討。

1 《傷寒論》中甘草的作用

1.1 益氣和中、養(yǎng)正補(bǔ)虛 代表方:桂枝湯、旋覆代赭湯、炙甘草湯、白虎湯等。 “正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”，人體與外界正常情況下是處于正邪平衡，陰陽(yáng)調(diào)和的狀態(tài)，當(dāng)陰陽(yáng)失和，邪氣處于上風(fēng)，人體的正氣無力抵抗，就出現(xiàn)了疾病，邪氣在傷人過程中，必然竭奪人體精氣，“精氣奪則虛”，無疑雪上加霜。因甘“能補(bǔ)、能和、能緩”，在《傷寒論》中含有甘草的方子，甘草在方中大多被冠以益氣和中、養(yǎng)正補(bǔ)虛之作用。如桂枝湯證，其病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，在以桂枝解肌發(fā)表的同時(shí)，佐以甘平之甘草，調(diào)陰陽(yáng)，和中洲，安內(nèi)以攘外。又以《傷寒論條辨》［2］中方解為例，旋覆代赭湯和胃降逆，化痰下氣，治療胃虛痰阻痞，謂“人參、甘草，養(yǎng)正以益新虛”;炙甘草湯治療氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，脈搏不續(xù)的心動(dòng)悸、脈結(jié)代的“益虛以復(fù)結(jié)代之脈”;再如白虎湯，辛寒折熱，清中焦之熱，治療里熱熾盛，謂“甘草粳米，甘平而溫，甘取其緩，溫取其和”?？芍獜堉倬疤幏剑３ｓw現(xiàn)著顧護(hù)人體正氣的思想，對(duì)我們臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

1.2 補(bǔ)氣通陽(yáng) 代表方:炙甘草湯、桂枝甘草湯、桂枝加桂湯、茯苓甘草湯、甘草干姜湯等。 《素問》云:“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)?！痹凇秱摗分信c甘草合為辛甘化陽(yáng)藥對(duì)的有桂枝、干姜等。

《傷寒論》177條:“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！蓖飧胁〕霈F(xiàn)脈結(jié)代，系外邪累及心，炙甘草湯用治屢試不爽。清代喻嘉言曰:“炙甘草湯，仲景傷寒門治邪虛多、脈結(jié)代之圣方也?！狈街兄烁什轂橹魉?，補(bǔ)中益氣，通腸經(jīng)脈，而行氣血，與人參、大棗相配，則補(bǔ)益中焦，以強(qiáng)氣血生化之源。桂枝與甘草相合辛甘化陽(yáng)，通陽(yáng)而行血脈。共奏甘溫益氣，滋陰補(bǔ)血，通陽(yáng)復(fù)脈之功［3］。又如，傷寒過汗導(dǎo)致心陽(yáng)虛，癥見病人叉手自冒心，心下悸，欲得按等，用桂枝甘草湯，方用桂枝、甘草二味，一辛一甘，溫助心陽(yáng)。

甘草干姜湯為溫中復(fù)陽(yáng)之方。方中干姜辛熱，溫中復(fù)陽(yáng);炙草甘溫，益氣和中，二藥配合，辛甘化陽(yáng)，可回復(fù)中焦陽(yáng)氣。中陽(yáng)振奮則肺冷可溫，即所謂“培土生金”之法，故可用此方治療肺疾［4］。

1.3 緩急止痛 代表方:芍藥甘草湯、小建中湯。張仲景根據(jù)“急者緩之”的原則，用芍藥甘草湯治傷寒汗出傷陰出現(xiàn)腳攣急之癥，酸甘化陰，柔筋緩急。后世臨床用此方為緩急止痛之基礎(chǔ)方，用于多種痛證及筋脈拘攣諸癥。小建中湯治療氣血兩虛，腹中肌肉失養(yǎng)引起的腹中拘急疼痛，甘草在里面同樣是與芍藥相配伍，起到酸甘化陰，緩急止痛的作用。

1.4 調(diào)和諸藥 代表方:麻黃湯、附子甘草湯、四逆湯、調(diào)胃承氣湯等。 甘草還具有調(diào)和藥性的作用，首先最基本的是表現(xiàn)在調(diào)和藥味上，甘草的甘既和藥性有關(guān)，也和藥味有關(guān)，甘草吃起來本身就有甘甜的味道在里面，相當(dāng)于在藥里加了糖，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，甘草中的主要成份之一甘草甜素，單純提取，其甜味百倍于蔗糖，無怪乎歐美等一些國(guó)家都將其用于增甜的食品添加劑中。另一方面，它可以緩和藥物的偏性或者毒性，孫思邈云:“甘草解百藥毒，如湯沃雪，有中烏頭巴豆毒，甘草入腹即定，驗(yàn)如反掌”，比如說大黃，攻下作用很強(qiáng)，加一點(diǎn)甘草緩和一些;麻黃發(fā)汗的作用比較強(qiáng)，加一點(diǎn)甘草減緩強(qiáng)度;附子辛溫燥烈，加一點(diǎn)甘草，使其受到一定制約。它有很好的調(diào)和藥性的作用。在峻烈的方藥之中加上甘緩的藥物可以使藥效作用時(shí)間延長(zhǎng)，使藥物作用溫和。比如說《傷寒論》中的調(diào)胃承氣湯，目的是為了瀉熱，大黃與芒硝并用的話可以直下腸胃，當(dāng)熱邪未清多少時(shí)，藥已隨從腸胃排出，用甘草來緩和其藥性，使其作用時(shí)間長(zhǎng)久，達(dá)到更好的瀉熱作用［5］。

1.5 清熱解毒，止咳祛痰 代表方:甘草湯、甘草桔梗湯、半夏散及湯。 仲景用甘草治咳嗽的方劑甚多，如甘草干姜湯治“肺痿吐涎沫”，麥門冬湯治“火逆上氣、咽喉不利”，麻黃杏仁甘草石膏湯治邪熱壅肺咳逆氣急，小青龍湯治外寒內(nèi)飲之咳喘，麻黃湯治太陽(yáng)傷寒表實(shí)之咳喘等。后世有《太平惠民和劑局方》三拗湯、二陳湯，《溫病條辨》有桑菊飲、沙參麥冬湯等，皆續(xù)仲景之緒余。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，甘草中含有甘草次酸、甘草黃酮均有鎮(zhèn)咳化痰作用［1］。據(jù)《本草要略》載，甘草“生用性寒，能瀉胃火，解熱毒，諸痛疽瘡瘍，紅腫而未潰者宜用”。仲景立甘草桔梗湯治“少陰病，二三日，咽痛者”，為后世治療咽喉腫痛方之鼻祖。在《傷寒論》中甘草有兩種炮制規(guī)格，生用及炙用?！端幮郧幸分^甘草“性味甘平，生用緩中氣、瀉火;炙用溫元?dú)庋a(bǔ)中，和藥解毒，中滿忌之。”《傷寒論》中僅有甘草湯和桔梗湯用的是生甘草，余皆用炙甘草，生甘草有清熱解毒的作用，仲景用它來清解少陰經(jīng)毒熱，足少陰腎經(jīng)它的分支“循喉嚨，挾舌本”，少陰經(jīng)被毒熱所傷，出現(xiàn)了咽喉疼痛，用一味生甘草煮水喝便可，甚者可加桔梗。

2 《傷寒論》中甘草的禁忌

《藥品化義》云:“炙甘草因味厚而太甜，不宜多用，恐戀膈不思食也?！庇械恼J(rèn)為甘草，甘味較重，容易壅中，助濕，但凡濕濁內(nèi)盛，氣機(jī)阻滯，脘腹痞悶這樣的一些方當(dāng)中，可以不用炙甘草。但仲景在瀉心湯類中卻用了炙甘草，而且量也比較多。徐靈胎謂:“凡瀉心諸法，皆已汗、已下、已吐之余疾。”以甘草瀉心湯為例，徐靈胎謂:“兩次誤下，故用甘草以補(bǔ)胃，而痞自除，俗醫(yī)以甘草滿中，為痞嘔禁用之藥，蓋不知虛實(shí)之義者也?！笨芍@是瀉心湯誤治后造成脾胃運(yùn)化失常的虛痞，予炙甘草益氣而和中，則脾氣得運(yùn)，胃氣得化，痞證自除。因此仲景不因患者出現(xiàn)腹部痞硬脹滿而忌用炙甘草，可見其用甘草是在識(shí)得病機(jī)，辯證準(zhǔn)確的情況下才用的。甘草功用較多，仲景在不欲其緩、不需其補(bǔ)時(shí)就堅(jiān)決不用。如小柴胡湯中有甘草甘補(bǔ)調(diào)中，當(dāng)里實(shí)已成時(shí)，則改用大柴胡湯下之，這時(shí)就不用甘草以免助邪生熱，只是借用生姜上行來和胃，以牽制大黃速降的力量［6］。白頭翁湯也恐甘草之緩而不用甘草。又有抵當(dāng)湯治太陽(yáng)蓄血證，不入甘草因甘緩不利逐血［7］。常須識(shí)此，勿令誤也。

在中藥十八反中，甘草反甘遂、芫花、大戟、海藻，因此張仲景十棗湯中，未用甘草而用大棗。但歷代醫(yī)家也有應(yīng)用者，如東垣治瘰療結(jié)核與海藻同用，丹溪?jiǎng)诓焐徯娘嬇c芫花同用。故對(duì)十八反不可機(jī)械對(duì)待［8］。

3 《傷寒論》中甘草的用量

關(guān)于《傷寒論》中劑量問題，各個(gè)醫(yī)家皆有不同的看法，茲列舉如下，以供參考。

按柯雪帆教授的觀點(diǎn)，東漢之1兩折合15.625 g(9);王伊明(10)認(rèn)為《傷寒論》中的1兩相當(dāng)現(xiàn)在1.6 g，;熊曼琪［11］認(rèn)為《傷寒論》中的1 兩相當(dāng)現(xiàn)在6.96 g。其真實(shí)劑量，目前還不得而知，但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)可1兩折合15.625 g?！侗静輦湟吩?“后人益氣、補(bǔ)中、瀉火、解毒諸劑，皆以甘草為君，必須重用，方能見效，此古法也。奈何時(shí)師每用甘草不過二、三分而止，不知始自何人，相習(xí)成風(fēng)，牢不可破，附記于此，以正其失”。有人用重劑炙甘草湯原方，按每?jī)?5.625 g(精簡(jiǎn)為15 g)，原方治療病毒性心肌炎24例，服藥1～4劑，有效率達(dá)87.5% 。其中部分患者曾經(jīng)用常規(guī)量的炙甘草湯治療2～3月，而且加服多種中西藥無效，停止使用其他一切中西藥，處以重劑炙甘草湯原方，服完1劑藥后自覺癥狀即緩解，早搏消失;服完二劑藥后，心電圖恢復(fù)正常［12］。由此可知，甘草用量并非今時(shí)之人，每開一方便信手拈來，稍稍與之，而是須參合經(jīng)方，尋求古訓(xùn)，根據(jù)疾病的需要足量用之。

《傷寒論》中的46個(gè)方子甘草的用量在2兩(約30 g)，左右，基本上都是“日三服”，就是每天三次，每次接近1兩(約15 g)，這與現(xiàn)代用量基本接近。在個(gè)別方中用到了4兩(約60 g)，如炙甘草湯、芍藥甘草湯、甘草干姜湯、甘草瀉心湯。用量在1兩的有茯苓甘草湯、梔子柏皮湯、柴胡桂枝湯、麻黃湯、桂枝麻黃各半湯。用量最小的是麻黃升麻湯，僅6銖(約4 g)。用作散類的有四逆散、半夏散及湯，其中半夏散及湯全方每次散劑的服用量為方寸匕，即相當(dāng)于現(xiàn)在的1克左右，日三服，所以甘草每日的量約1克左右，作湯劑全方每次兩方寸匕，相當(dāng)于每次2 g。

仲景在不同方中甘草所用量略有不同，量多量寡，皆各有所用，每每能獲得良效。因而在臨床處方，辯證準(zhǔn)備的前提下，盡可能按仲景原方的劑量及比例用之以提高療效。

4 結(jié)語

甘草乃張仲景在《傷寒論》處方中用得最多的一味藥，其主要取其“能補(bǔ)、能和、能緩”的作用，讓它在不同的方中起著不同效用?！秱摗分谐什轀徒酃玫氖巧什?，余皆用炙甘草，生甘草藥性偏涼，長(zhǎng)于瀉火解毒，化痰止咳，相對(duì)于炙甘草性平而溫來說不利于脾胃的顧護(hù)，炙甘草善溫補(bǔ)，調(diào)補(bǔ)，我們?cè)谂R床上要根據(jù)不同作用正確使用生甘草或炙甘草，不斷領(lǐng)悟其用量與療效關(guān)系，以不斷提高臨床療效。

［1］王慶其.學(xué)習(xí)仲景用甘草的臨床體會(huì)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(2):11 －13.

［2］(明)方有執(zhí).傷寒論條辨［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009.

［3］孫燕.淺談甘草在《傷寒論》中的應(yīng)用［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(9):l173.

［4］張智華.從“傷寒方"看甘草在臨床中的應(yīng)用［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，9(3):18 －19.

［5］郝萬山.郝萬山傷寒論講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［6］祝小惠.試論《傷寒論》、《金匱要略》中甘草的應(yīng)用［J］.河北中醫(yī)，2001，23(10):789 －790.

［7］清.鄒澍.本經(jīng)疏證［M］.上海:上海人民衛(wèi)生出版社，1958.

［8］宋克誠(chéng)、張昇平.淺談《傷寒論》甘草之用［J］.中醫(yī)藥動(dòng)態(tài)，1995，1:6.

［9］柯雪帆.醫(yī)林輟英［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1983，12:36.

［10］王伊明.為古方權(quán)量正本清源［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1986，9(2)，10 －12.

［11］熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:439－441.

［12］周龍妹.炙甘草湯治療病毒性心肌炎24例［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1989，5:3.