結直腸癌致急性腸梗阻的外科治療（附45例報告）

劉維明 李雪峰 石志良 韓復 郭健 彭健

（揚州大學第五臨床醫(yī)學院暨常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科 江蘇常熟 2155000）

結直腸癌近年來在我國發(fā)病率不斷增加，早期多無特異性癥狀，及至發(fā)生急性梗阻患者多處于中晚期且臨床常需急診處理，文獻報道結直腸癌致腸梗阻的發(fā)生率約8%～30%[1]。我院2004年1月至2011年5月共手術治療結直腸癌636例，其中急診手術45例并發(fā)急性腸梗阻患者，約7%，現回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例患者，男37例，女18例；年齡38～83歲，平均65.15歲。其中6例升結腸癌，8例降結腸癌，8例乙狀結腸癌，直乙或直腸癌23例。改良Ducks分期：B期6例，C期21例，D期8例。術后病理證實高分化腺癌18例，中分化腺癌10例，低分化腺癌11例，黏液腺癌6例。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期處理 ①患者入院后立即禁食。②持續(xù)而有效地胃腸減壓，盡可能減輕胃腸道壓力，以防止腸管過度擴張。③盡快補充血容量，糾正水、電解質及酸堿失衡和休克，盡量改善貧血及低蛋白血癥。④ 合理應用抗生素。⑤積極完善各種術前檢查。⑥處理并存疾病。本組22例急性腹膜炎、破裂穿孔患者行急診手術；23例明確診斷后予以胃腸減壓或肛管置管減壓等非手術治療24～48h后癥狀未見好轉行急診手術治療。

1.2.2 手術方式手術治療45例。6例右半結腸癌梗阻均行I期切除吻合術；8例左半結腸癌梗阻中6例行I期切除吻合術，1例行橫結腸造瘺，1例行盲腸造瘺；8例乙狀結腸癌7例行根治性I期切除吻合術，1例行盲腸造瘺；23例直腸癌中9例行Dixon術，9例行Hartmann術，3例行 Miles術，2例乙狀結腸雙袢造瘺術。

1.3 結果 本組45例患者，痊愈好轉出院43例，死亡2例。并發(fā)癥8例，其中吻合口漏1例，切口裂開2例，切口感染5例。

2 討 論

2.1 選擇合理的手術時機 結直腸癌伴發(fā)急性腸梗阻是臨床常見外科急腹癥，一旦發(fā)生急性腸梗阻多屬于閉袢性腸梗阻，梗阻以上腸管擴張，腸壁變薄，容易發(fā)生缺血、壞死、穿孔引起糞性腹膜炎，中毒性休克等嚴重的并發(fā)癥而死亡[2]。多數結直腸癌合并腸梗阻患者常合并有低蛋白血癥、貧血、體內酸堿電解質代謝紊亂。老年患者可能并存高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦血管疾病、肝硬化、腎功能異常等[3]。因此，我們對此類患者在嚴密觀察的情況下行保守治療，爭取解除梗阻，使患者全身情況得以改善，在做好充分腸道準備的情況下行一期手術，以保證安全。但對急性腹膜炎、破裂穿孔患者應行急診手術。對于保守治療24～48h無效者，即應在積極糾正全身情況的前提下行手術治療，否則將會喪失手術機會。本組22例急性腹膜炎、破裂穿孔患者行急診手術；23例明確診斷后予以胃腸減壓或肛管置管減壓等非手術治療24～48h后癥狀未見好轉行急診手術治療。術后注意維護呼吸、循環(huán)系統的穩(wěn)定及重要臟器的功能，并給予適度的腸外營養(yǎng)支持，一旦腸道功能恢復，即可進食，這樣可以盡快恢復腸道屏障功能，降低手術的并發(fā)癥和死亡率。

2.2 選擇適當的手術方式 結直腸腸癌合并急性腸梗阻的手術原則是：解除梗阻，爭取對癌腫進行根治性切除[4]。①右半結腸癌合并梗阻時，只要癌腫可切除均應爭?、衿谟野虢Y腸切除，回腸結腸吻合術，此點得到普遍公認[5]。本組右半結腸癌合并梗阻6例均行I期切除吻合，無1例并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院。②左半結腸癌、直腸癌并發(fā)急性梗阻的手術方式尚有爭議，爭論的焦點之一是I期結直腸癌根治性切除腸吻合術或分期切除吻合[6]，由于左半結腸內有大量糞便和氣液積聚，左半結腸I期切除吻合風險較大。隨著外科技術的進步，麻醉、抗生素、腸道減壓措施、術中沖洗灌腸、支持療法等方法的發(fā)展。I期切除吻合術的觀點得到絕大多數外科醫(yī)生的認同，文獻報告一期切除和分期切除的五年生存率有明顯差別，分別為30%～48%和21%～21.43%[7]。徐惠綿[[8]總結308例結腸癌梗阻治療經驗后認為一期手術的條件為：a.無嚴重并存病，能耐受根治性切除者。b.梗阻時間短，腸壁水腫輕，血供良好，近遠端腸管口徑相差不大者。c.術中腸道灌洗已去除固體糞便，細菌清除較充分者。d.估計吻合后無張力，血運好，達到吻合口近端空、遠端通暢，否則應行分期手術。遵循這一原則，我們根據手術中探查的梗阻近端腸管情況、腫瘤侵犯程度以及患者的全身情況而定。對腸管擴張和水腫不十分嚴重，病程較短，全身情況好的22例患者行一期切除吻合術。術后出現吻合口漏1例，因出現代謝性酸中毒，低蛋白血癥，死于多臟器功能衰竭；切口裂開2例；切口感染5例。對于梗阻時間較長、腸管血運差、水腫嚴重者或伴有嚴重并存疾病、不能耐受長時間手術、已發(fā)生遠轉移的17例患者，選擇Hartmann式或單純造瘺術，并于術后即時開放。其中Hartmann手術9例中死亡1例（術前腫瘤破裂，同時高齡合并慢支肺心病，術后出現代謝性酸中毒、低蛋白血癥，腹腔感染，死于多臟器功能衰竭）。

總之，重視對結直腸癌致急性腸梗阻的認識，根據術中探查的情況及患者的自身情況，選擇合理的手術時機和適當的手術方式，加強圍手術期的處理是保證治療成功，減少并發(fā)癥，降低病死率的關鍵。

[1]萬德森.結腸癌手術治療值得關注的若干問題[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：466-4469.

[2]張治平，肖勇.結腸癌致急性腸梗阻56例外科治療體會[J].腹部外科，2005（18）3：185-186.

[3]Lemmens VE，Janssen-Heijnen ML，Verjnen CD，et al.Comorbidity leads to altered treatment and worse survival of elderly patients with colorectal cancer[J].Br J Surg，2005，92（5）：615-623.

[4]汪建平.腸癌并急性梗阻的處理[J].中國實用外科雜志，2000，20：459-461.

[5]謝煒，孫安仁，黃健，等.癌性急性結腸梗阻的診斷及術式選擇[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（15）：2218-2220.

[6]Pomazkin VI，Mansulov IuV.On the strategy of opera-tive treatment forobturative colonic obstruction of malignant genesis[J].Vestn Khir Im II Grek，2008，167（5）：37-39.

[7]邱成志.大腸癌并急性梗阻的治療體會[J].實用醫(yī)學雜志，1996，12：680.

[8]徐惠綿.結腸癌致梗阻308例外科處理綜合報告[J].中國實用外科雜志，1995，15：412-414.