走向全民社保背景下的社區(qū)居家養(yǎng)老：機(jī)遇與挑戰(zhàn)

張奇林 趙 青

走向全民社保背景下的社區(qū)居家養(yǎng)老：機(jī)遇與挑戰(zhàn)

張奇林 趙 青

在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌、社會(huì)轉(zhuǎn)型的背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老模式逐漸成為應(yīng)對老齡化危機(jī)的重要方式。盡管目前該模式在資金與服務(wù)上面臨困境，普惠型的全民社保體系卻為社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展帶來了新的契機(jī)。社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)低保制度、老年津貼等從收入保障上筑牢了居家老年人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的基礎(chǔ)，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主要內(nèi)容的醫(yī)療保健制度從經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與服務(wù)提供雙方面支撐起該模式的發(fā)展。但是，尚不完善的全民社保制度又使得社區(qū)居家養(yǎng)老模式面臨挑戰(zhàn)。針對整體保障水平較低、制度銜接困難、城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展不平衡等問題，社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展出路在于抓住歷史機(jī)遇，重構(gòu)參與主體之責(zé)任，充分發(fā)揮社區(qū)的主體作用，以實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

社區(qū)居家養(yǎng)老；全民社保；收入保障；服務(wù)支持

自1950年代提供養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)照顧模式在英國出現(xiàn)以后，這種新型的養(yǎng)老方式迅速風(fēng)靡歐美國家。1980年代以來，隨著 “社會(huì)福利社會(huì)化”改革的開展，社區(qū)居家養(yǎng)老也在我國蓬勃發(fā)展起來。實(shí)踐的發(fā)展既豐富了理論研究的素材，也對理論研究提出了新的要求。從不同學(xué)科背景對社區(qū)居家養(yǎng)老所進(jìn)行的各類研究產(chǎn)出了大量成果，從社區(qū)居家養(yǎng)老的基本理念到政策實(shí)踐，從規(guī)范到實(shí)證，讓我們對社區(qū)居家養(yǎng)老有了深入認(rèn)識。但是，作為一種應(yīng)用性對策研究，必須考慮和適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化。就社區(qū)居家養(yǎng)老而言，如何整合資源以應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)是其不變的主題，但人口結(jié)構(gòu)的變化和資源的供給卻是動(dòng)態(tài)的。這就決定了社區(qū)居家養(yǎng)老的理論研究要與時(shí)俱進(jìn)。本文從我國最新的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和人口結(jié)構(gòu)的變化出發(fā)，探討全民社保條件下社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，以更新理念，創(chuàng)新實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老的可持續(xù)發(fā)展。

一、人口老齡化與社區(qū)居家養(yǎng)老

（一）我國人口老齡化狀況

我國第六次人口普查的最新數(shù)據(jù)顯示，2010年底，全國總?cè)丝谝堰_(dá)到13.7億人，其中60歲及以上人口為1.78億人，占總?cè)丝诘?3.26%；65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%。與2000年第五次全國人口普查相比，10年總?cè)丝谠黾恿?390萬人，增長了5.84%，60歲及以上人口的比重上升了2.93個(gè)百分點(diǎn)，65歲及以上人口的比重上升了1.91個(gè)百分點(diǎn)①《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》（第1號），載http：//www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb，2011－04－28。。按照聯(lián)合國公布的老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)地區(qū)60歲以上老人達(dá)到總?cè)丝诘?0%，或者65歲老人占總?cè)丝诘?%，即視之進(jìn)入老齡化社會(huì)。那么，我國于20世紀(jì)末就已步入老齡化社會(huì)，并且根據(jù)預(yù)測，我國將在21世紀(jì)的前100年相繼經(jīng)歷快速老齡化、加速老齡化和重度老齡化階段①《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報(bào)告》，載http：//www.china.com.cn/chinese/news/1134589.htm，2006－02－24.。

圖1 我國老年人口撫養(yǎng)比（%）：1990－2009

從老年人口撫養(yǎng)比（即65歲及以上老年人口與15－64歲勞動(dòng)人口的比例）來看，近20年該項(xiàng)指標(biāo)不斷攀升，2009年我國已達(dá)到了11.6%，比1990年上升了3.3個(gè)百分點(diǎn)（見圖1），這就意味著如今9個(gè)勞動(dòng)人口要撫養(yǎng)1個(gè)老年人口。根據(jù)聯(lián)合國的預(yù)測，從2010年開始，我國老年撫養(yǎng)比加速上升，20多年后將是3個(gè)勞動(dòng)人口對應(yīng)1個(gè)老年人口，40年后將是2個(gè)勞動(dòng)人口對應(yīng)1個(gè)老年人口②易富賢：《2012年中國人口危機(jī)全面爆發(fā)》，載http：//finance.ifeng.com/opinion/fhzl，2010－08－06。。

與發(fā)達(dá)國家在基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的背景下進(jìn)入老齡社會(huì)不同，我國是在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)、現(xiàn)代化尚未成熟的情況下步入老齡社會(huì)，屬典型的未富先老。因此，在應(yīng)對老齡化危機(jī)的過程中，我國面臨著更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)：老年人口規(guī)模龐大，老齡化發(fā)展迅速，勞動(dòng)人口贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)沉重，以及區(qū)域、城鄉(xiāng)非均衡發(fā)展。

（二）社區(qū)居家養(yǎng)老的使命與定位

隨著我國的經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌和社會(huì)轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)養(yǎng)老方式在人口老齡化危機(jī)加劇的情況下困難重重。一方面，家庭結(jié)構(gòu)的小型化、核心化，以及大批青壯年離鄉(xiāng)進(jìn)城的人口流動(dòng)趨勢，使得無論在城市還是農(nóng)村，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的功能逐漸衰弱。目前，城鄉(xiāng)老年空巢家庭比例不斷上升，城市老年空巢家庭已達(dá)到49.7%，農(nóng)村老年空巢家庭已達(dá)到38.3%③社科院專家：《我國城市老年空巢家庭數(shù)達(dá)近半數(shù)》，載http：//www.voc.com.cn/article，2011－02－14。。另一方面，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展滯后也無法滿足老年人日益增長的養(yǎng)老需求。截止2009年底，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總床位數(shù)是266萬張，平均每一百位老人擁有1.5張的床位④《我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總床位數(shù)266萬210萬在農(nóng)村但空置大》，載http：//politics.people.com.cn/GB/1026/12788125.html，2010－09－21。，這與發(fā)達(dá)國家每一百位老人擁有5－7張的標(biāo)準(zhǔn)相比，是比較低的。在此背景下，以“星光計(jì)劃”為開端，社區(qū)居家養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生。在新的時(shí)代條件下，它不僅承擔(dān)著應(yīng)付老齡化危機(jī)的重任，更肩負(fù)著實(shí)現(xiàn)健康老齡化的歷史使命。

“社區(qū)居家養(yǎng)老”模式是將西方“社區(qū)照顧”理念與我國老年人福利相融合的一種制度創(chuàng)新。西方的社區(qū)照顧實(shí)踐，無疑是將正規(guī)照顧系統(tǒng)和非正規(guī)照顧系統(tǒng)完好結(jié)合的一種養(yǎng)老模式⑤熊躍根：《需要、互惠和責(zé)任分擔(dān)——中國城市老人照顧的政策與實(shí)踐》，格致出版社、上海人民出版社2008年，第31頁。。在我國，“社區(qū)居家養(yǎng)老”是指老年人在家中居住但養(yǎng)老服務(wù)由社會(huì)提供的一種社會(huì)化養(yǎng)老模式⑥王錦成：《居家養(yǎng)老：中國城鎮(zhèn)老人的必然選擇》，載《人口學(xué)刊》2000年第4期，第19頁。。它整合了社會(huì)和家庭的養(yǎng)老功能，即勞務(wù)養(yǎng)老由社會(huì)承擔(dān)，精神生活養(yǎng)老由家庭承擔(dān)，物質(zhì)方面養(yǎng)老由國家、集體和個(gè)人共同承擔(dān)⑦楊文忠：《社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期我國城市家庭養(yǎng)老模式初探》，載《武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》1998年第5期，第85頁。。就制度定位而言，社區(qū)居家養(yǎng)老是“福利多元主義”在老年人福利領(lǐng)域的體現(xiàn)：社區(qū)通過整合社區(qū)資源，聯(lián)系基層政府組織，協(xié)調(diào)家庭與社區(qū)之關(guān)系，為社區(qū)內(nèi)居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等系列養(yǎng)老服務(wù)。

（三）社區(qū)居家養(yǎng)老的困境

隨著社區(qū)居家養(yǎng)老模式實(shí)踐的深入開展，一些新的問題迅速涌現(xiàn)，其中資金和服務(wù)已成為制約該模式進(jìn)一步發(fā)展的主要障礙。

首先，社區(qū)居家養(yǎng)老保障資金不足。在實(shí)現(xiàn)老年人經(jīng)濟(jì)的社會(huì)供養(yǎng)方面，由于在過去相當(dāng)長的一段時(shí)間里，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，許多獨(dú)居、孤寡老年人的基本生活來源都得不到保障，更不用談去購買居家養(yǎng)老服務(wù)。另外，社區(qū)為老年人建立各種日間照料中心和活動(dòng)設(shè)施需要一定的資金投入，而目前我國社區(qū)資金來源有限（主要來自政府財(cái)政撥款），投入不足，因而在一定程度上影響了社區(qū)老年福利服務(wù)的供給質(zhì)量。

其次，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展滯后。目前的服務(wù)項(xiàng)目偏重于日常生活護(hù)理，也就是說對物質(zhì)生活幫困需求的關(guān)注要大于對精神慰藉的要求，而醫(yī)療保健服務(wù)設(shè)施較少，精神慰藉服務(wù)尚未引起足夠的重視①孫澤宇：《關(guān)于我國城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)問題與對策的思考》，載《中國勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院學(xué)報(bào)》2007年第1期，第100頁。?？梢姡槍蛹依先说膶I(yè)的醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、心理咨詢等服務(wù)仍是服務(wù)內(nèi)容方面的短板。

二、全民社保體系的構(gòu)建與社區(qū)居家養(yǎng)老

隨著我國以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)的加快，全民普惠型的社會(huì)保障體系正逐步成型，這為需要依托廣泛社會(huì)資源的社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展帶來了新契機(jī)。

（一）全民社保的制度安排

在社會(huì)救助領(lǐng)域，國家相繼建立了城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度（1997）和農(nóng)村最低生活保障制度（2007），最低生活保障的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范和調(diào)整，城鄉(xiāng)低保補(bǔ)助水平不斷提高。目前，城鄉(xiāng)低保制度與農(nóng)村五保供養(yǎng)制度共同保障社會(huì)弱勢群體最低生活需求。在老年福利領(lǐng)域，民政部推動(dòng)各地逐步將本地區(qū)80周歲以上老年人納入高齡補(bǔ)貼保障范圍，向其按月計(jì)發(fā)高齡補(bǔ)貼。對于低收入的困難老年人，經(jīng)過評估，采取政府補(bǔ)貼的形式，為他們?nèi)胱○B(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者接受社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)提供支持②李立國：《建立高齡津貼和老年補(bǔ)貼 促進(jìn)老年人共享改革發(fā)展成果》，載http：//news.xinhuanet.com/politics，2011－02－26。。

養(yǎng)老與醫(yī)療保障也正向全民化邁進(jìn)。不斷完善的城鎮(zhèn)（企業(yè)）職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、2009年起施行的新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、2011年啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，按照保基本、廣覆蓋、有彈性、可持續(xù)的設(shè)計(jì)原則，通過個(gè)人、企業(yè)、集體和政府責(zé)任分擔(dān)的形式，保障城鄉(xiāng)老年居民的基本生活。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助組成了分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群的醫(yī)療保障體系。另外，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下沉的改革導(dǎo)向下，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等建設(shè)步伐加快，城鄉(xiāng)居民能便利地獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（二）全民社保所帶來的機(jī)遇

作為一種長期項(xiàng)目，養(yǎng)老是一項(xiàng)對資源（資金和服務(wù)）依賴性很強(qiáng)的系統(tǒng)工程。要想維持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)而有效的運(yùn)行，穩(wěn)定的資金保障和服務(wù)供給至關(guān)重要。而這些資源的獲取，僅僅靠社區(qū)或志愿者的努力是難以為繼的，需要從制度層面予以確認(rèn)。我國目前正致力于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，這就為社區(qū)居家養(yǎng)老的持續(xù)發(fā)展提供了強(qiáng)有力的制度保證和物質(zhì)支撐（見圖2）。

在資金支持方面，我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度在保障老年人基本經(jīng)濟(jì)生活來源方面發(fā)揮著重要作用。城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)政策規(guī)定，繳費(fèi)滿15年的職工退休后可按月享受基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人賬戶養(yǎng)老金的給付。目前，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，覆蓋范圍擴(kuò)至城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工、個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員，養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系能夠跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)。新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的養(yǎng)老金待遇實(shí)行基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人賬戶養(yǎng)老金相結(jié)合，基礎(chǔ)養(yǎng)老金中中央政府確定的最低補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為55元/人/月，個(gè)人賬戶養(yǎng)老金由個(gè)人繳費(fèi)、集體補(bǔ)助、地方政府補(bǔ)貼組成。試點(diǎn)自2009年推行以來，全國已有838個(gè)縣和4個(gè)直轄市的大部分區(qū)縣納入國家試點(diǎn)、12個(gè)省份的298個(gè)縣自費(fèi)開展試點(diǎn)，已有3500多萬農(nóng)村老年人享受待遇，2010年末，參加新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到1億人③《新農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立 惠及1億農(nóng)民》，載http：//gongyi.qq.com/a，2010－12－31。。對于不符合職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保條件的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，國家自2011年7月1日起，啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，規(guī)定參保居民年滿60周歲，就可按月領(lǐng)取包括基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人賬戶養(yǎng)老金在內(nèi)的養(yǎng)老金。2011年試點(diǎn)范圍覆蓋全國60%的地區(qū)，2012年基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋①《國務(wù)院決定啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民社保試點(diǎn)明年全覆蓋》，載http：//news.sina.com.cn/c，2011－06－01。。社會(huì)救助各項(xiàng)制度逐步完善，供養(yǎng)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)提高，救助惠民范圍不斷擴(kuò)大。截至2009年底，全國共有1141.8萬戶、2347.7萬城市居民，2290.6萬戶、4759.3萬農(nóng)村低保對象得到了最低生活保障；其中，城市平均低保標(biāo)準(zhǔn)為每人每月227.8元，低保對象月人均補(bǔ)助為165元，農(nóng)村平均低保標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100.8元，月人均補(bǔ)助為64元②《民政部發(fā)布09年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)：進(jìn)步顯著》，載http：//www.gov.cn/gzdt，2010－02－03。。農(nóng)村五保供養(yǎng)制度逐步落實(shí)，供養(yǎng)水平也隨物價(jià)上漲而相應(yīng)提高。臨時(shí)救助制度正在建立健全，部分農(nóng)村人口和生活特別困難的城市低保邊緣家庭亦能得到政府給予的臨時(shí)救助。我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和最低生活保障制度筑牢了城鄉(xiāng)老年人社區(qū)居家養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，為老年人購買社區(qū)服務(wù)、享受醫(yī)療保健提供了可能。

圖2 全民社保的嵌入對社區(qū)居家養(yǎng)老的支撐

老與病相生，醫(yī)與養(yǎng)相連。我國日臻完善的醫(yī)療保健制度為社區(qū)居家養(yǎng)老提供了費(fèi)用與服務(wù)上的雙重支撐。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)水平不斷提高，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。2009年各級政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，2011年政府對新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到了每人每年200元。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和全國農(nóng)民人均純收入的6倍以上。截止2010年底，我國城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過4億人③《讓人人病有所醫(yī)——“十一五”醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成就綜述》，載《人民日報(bào)》2010年10月12日，第1版。，加上參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的8.36億人（參保率為96%），享有基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)居民已超過12億人。其次，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度通過資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶及其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并開展醫(yī)療救助服務(wù)，幫助本沒有能力參加城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民享有基本醫(yī)療保健。截至2009年底，城市醫(yī)療救助共救助417.2萬人次，全年累計(jì)支出城市醫(yī)療救助資金35.3億元；農(nóng)村醫(yī)療救助共救助688.4萬人次，民政部門資助參加合作醫(yī)療3689.8萬人次，全年累計(jì)支出農(nóng)村醫(yī)療救助資金58.6億元④《民政部發(fā)布09年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)：進(jìn)步顯著》。。最后是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效提供。在新醫(yī)改推進(jìn)的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下沉越來越受到關(guān)注。在基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)方面，國家計(jì)劃實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目，為農(nóng)村基層培養(yǎng)和輸送合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，同時(shí)做好1.5萬名基層醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，力爭到2012年實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生⑤《全國基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作會(huì)議新聞稿之三 陳竺：保質(zhì)保量完成2011年基層衛(wèi)生和新農(nóng)合各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)》，載http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3578，2011－03－17。。如今我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室診療人次達(dá)到了30.2億，占到全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次的51.7%，較2005年提高了9.81億人次，提高了48.2%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日均診療人次較2005年增加了1.5人次①《全國基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作會(huì)議新聞稿之二 基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作取得新的顯著成效》，載http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3578，2011－03－17。。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制上，國家自新醫(yī)改以來便加大公立醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人才、技術(shù)、管理、服務(wù)等方面的支持力度，推進(jìn)基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)，這就為老年人在社區(qū)即可享有便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造了條件。

（三）全民社保面臨的挑戰(zhàn)

但是，全民社保只是一項(xiàng)制度，一種資源，對社區(qū)居家養(yǎng)老起必要的支撐作用，它不能也不可能替代或囊括其他制度和資源，而需要同其他制度和資源一道共同支撐社區(qū)居家養(yǎng)老。而且全民社保本身有明顯的局限性，一方面，我國全民社保體系正處于構(gòu)建階段，制度設(shè)計(jì)和政策實(shí)施尚有許多不完善之處；另一方面，全民社保不是明確的責(zé)任主體，它只是社區(qū)居家養(yǎng)老所必需的一種資源。社區(qū)作為社區(qū)居家養(yǎng)老模式中主要的責(zé)任主體，其動(dòng)員、組織、協(xié)調(diào)、利用資源以及提供服務(wù)的能力顯得尤為重要。因此，全民社保為社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展帶來新機(jī)遇的同時(shí)，我們也必須看到這一養(yǎng)老方式所面臨的問題和挑戰(zhàn)。

第一，收入保障水平較低。從總體上看，城鄉(xiāng)社會(huì)救助、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)以及老年津貼的補(bǔ)助水平偏低，保障老年人基本生活的功能有限。劉喜堂通過比較全國平均低保標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助水平與城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，近年來，雖然城市低保對象的絕對收入在提高，但其相對收入（即救助金標(biāo)準(zhǔn)相對于人均可支配收入的比例）在不斷下降②劉喜堂：《當(dāng)前我國城市低保存在的突出問題及政策建議》，載《社會(huì)保障研究》2009年第4期，第57頁。。2009年，全國城市低保平均標(biāo)準(zhǔn)僅占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的15.91%③根據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》提供的“2009年全國城市低保平均標(biāo)準(zhǔn)227.75元/人/月”，以及《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2010》公布的“城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17175元/人/年”計(jì)算而得：227.75÷（17175/12）≈0.1591。，農(nóng)村低保平均標(biāo)準(zhǔn)占農(nóng)村居民人均純收入的23.48%④根據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》提供的“2009年全國農(nóng)村低保平均標(biāo)準(zhǔn)100.84元/人/月”，以及《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2010》公布的“農(nóng)村居民人均純收入5153元/人/年”計(jì)算而得：100.84÷（5153/12）≈0.2348。，保障標(biāo)準(zhǔn)均較低。2005年至今，企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金雖已連續(xù)6年進(jìn)行上調(diào)，但養(yǎng)老金的替代率卻在持續(xù)下降，目前已降至50%以下⑤《養(yǎng)老金替代率有下降趨勢 該如何購買養(yǎng)老保險(xiǎn)》，載http：//finance.sina.com.cn/money/insurance/bxdt，2011－05－06。。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，退休后的養(yǎng)老金替代率大于70%，即可維持退休前的生活水平；在60%～70%之間，即可維持基本生活水平；低于50%，則生活水平較退休前會(huì)有大幅下降。那么，我國企業(yè)退休人員已屬于低替代率群體，其退休后的生活水平將遠(yuǎn)不如退休之前。另外，老年津貼制度雖已在多個(gè)省份試點(diǎn)推行，但無論是覆蓋范圍還是保障水平，都處于比較低的層次，并且受益對象多傾向于高齡老人，因而它對于支持老年人享受優(yōu)質(zhì)的社區(qū)照顧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

第二，制度間的銜接問題。由于全民社保是一個(gè)內(nèi)容龐雜且碎片化的體系，并通過收入保障與服務(wù)支持兩方面嵌入到社區(qū)居家養(yǎng)老的內(nèi)容之中來提供支撐，因而各項(xiàng)制度間的整合銜接將是推動(dòng)社區(qū)居家養(yǎng)老資源有效配置、發(fā)揮養(yǎng)老保障之最大功效的關(guān)鍵。目前，醫(yī)療救助通過對城鄉(xiāng)低保家庭、五保戶在個(gè)人繳費(fèi)方面的補(bǔ)助，資助其加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而享有基本醫(yī)療保障待遇。農(nóng)村五保供養(yǎng)與城鄉(xiāng)最低生活保障制度也應(yīng)在促進(jìn)城鄉(xiāng)貧困老年人參與新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，從而使其有資格享有基本老年收入保障上起到聯(lián)動(dòng)作用。然而，制度間的有效銜接對相關(guān)配套設(shè)施提出了一定挑戰(zhàn)，對各項(xiàng)保障制度在經(jīng)辦管理、結(jié)算方法、人員信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用核算等方面的信息共享與平臺(tái)管理提出了更高的要求。

第三，城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展不平衡。全民社保的宗旨是普惠全民，但由于歷史沿革以及傳統(tǒng)路徑依賴的影響，制度的二元性、分割性使得城鄉(xiāng)居民之間、不同社會(huì)群體之間享有的社會(huì)保障存在差異。這一特點(diǎn)導(dǎo)致了社會(huì)保障制度在嵌入社區(qū)居家養(yǎng)老模式的過程中，伴生了差異性的社區(qū)居家養(yǎng)老提供水平，尤以城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡為甚。其一，政策、法規(guī)明顯向城鎮(zhèn)社區(qū)傾斜。如《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)社區(qū)服務(wù)工作的意見》（國發(fā)〔2006〕14號），就為城市社區(qū)的建設(shè)和發(fā)展提供了有利的政策環(huán)境。而國家層面上的關(guān)于農(nóng)村社區(qū)服務(wù)工作的綜合法規(guī)，至今仍然缺失。其二，城鄉(xiāng)社保在資源配置、保障水平上的差距也將加劇城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展的不平衡。這在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面表現(xiàn)得最為突出。2010年末，全國820.8萬衛(wèi)生人員中，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員僅有109.2萬人①《2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，載 http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967，2011－04－29。，這明顯不能滿足農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。疾病預(yù)防、健康保健以及社區(qū)服務(wù)提供也是農(nóng)村基層衛(wèi)生的薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于城市社區(qū)。另外，相對于城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)而言，農(nóng)村的新農(nóng)保剛剛起步，待遇標(biāo)準(zhǔn)和保障水平還處于比較低的層次，經(jīng)辦管理尚待提高，因而城鄉(xiāng)老年人在收入保障方面的落差將間接影響到他們在社區(qū)享有的居家養(yǎng)老服務(wù)水平。建立均衡的、公平的城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)體系是社區(qū)居家養(yǎng)老模式今后努力的方向。

第四，社區(qū)服務(wù)功能有限。我國的社區(qū)建設(shè)起步于1990年代，相對于西方國家發(fā)達(dá)的“社區(qū)照顧”模式還有許多不足，即使在國家政策大力扶持的城市社區(qū)，社區(qū)服務(wù)功能也十分有限。首先，在支撐整個(gè)社區(qū)服務(wù)正常運(yùn)作的經(jīng)費(fèi)方面，存在經(jīng)費(fèi)來源單一、資金投入不足的問題。目前，社區(qū)服務(wù)設(shè)施的建設(shè)經(jīng)費(fèi)及為老年人購買居家養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)貼主要來自政府財(cái)政撥款，一小部分來自福利彩票公益金，籌資渠道的單一自然會(huì)降低養(yǎng)老服務(wù)的效果。目前各地的平均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每人每月150元左右，僅夠?yàn)槔夏耆嗣刻焯峁┎蛔阋恍r(shí)服務(wù)的費(fèi)用，滿足不了老年人基本的生活照料需要②孫澤宇：《關(guān)于我國城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)問題與對策的思考》，載《中國勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院學(xué)報(bào)》2007年第1期，第99～100頁。。其次，從服務(wù)設(shè)施上看，許多社區(qū)沒有專門的社區(qū)托老中心，沒有老年公寓，現(xiàn)有的房屋多是一些破舊廠房或是廢棄的幼兒園或?qū)W校房子稍加改造而成，房屋老舊，房間的設(shè)施簡陋，通風(fēng)、采光、保濕保溫效果差，不適合老人居住或生活③孫唐水：《社區(qū)式居家養(yǎng)老問題與對策》，載《安慶師范學(xué)院學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2010年第1期，第49頁。；從服務(wù)內(nèi)容上看，社區(qū)服務(wù)多集中于簡單的生活照料和家政服務(wù)，涉及到心理咨詢、精神慰藉、文化娛樂、老年人社會(huì)參與、法律維權(quán)、全面康復(fù)等更高層次的需要缺乏相應(yīng)服務(wù)。再次，志愿者隊(duì)伍發(fā)展不充分。從總量上看，全國目前注冊志愿者人數(shù)突破3000萬，但僅占總?cè)丝诘?－3%，志愿者規(guī)模尚且不能滿足社區(qū)發(fā)展的需要。從運(yùn)行與管理機(jī)制上看，我國的社區(qū)志愿者有一定“行政化傾向”④龍 菲：《當(dāng)代中國的社區(qū)志愿服務(wù)》，載《城市問題》2002年第6期，第58頁。，這就制約了它作為民間組織應(yīng)有的靈活性、創(chuàng)新性優(yōu)勢的發(fā)揮。另外，我國的大多數(shù)社區(qū)缺乏對志愿者規(guī)范化、專業(yè)化的評估、激勵(lì)和培訓(xùn)，導(dǎo)致志愿服務(wù)多為隨機(jī)的偶然性活動(dòng)，難以保障服務(wù)的及時(shí)和連續(xù)。社區(qū)是否能夠抓住發(fā)展全民社保的機(jī)遇，克服經(jīng)費(fèi)籌集、設(shè)施建設(shè)、項(xiàng)目規(guī)劃、人員組織上的困難，為居家老年人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這是一個(gè)需要時(shí)間與智慧去解決的難題。

第五，老年人的長期護(hù)理問題。老年人的長期護(hù)理既包括健康老年人的長期護(hù)理，更包括失能老年人的長期護(hù)理。我國全民社保的制度設(shè)計(jì)中并沒有老年人長期護(hù)理的內(nèi)容，但老年人長期護(hù)理的需求卻非常巨大。根據(jù)2011年全國老齡辦發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1080萬，占總體老年人口6.23%；到2015年，即“十二五”期末，我國部分失能和完全失能老年人將達(dá)4000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總?cè)丝诘谋戎剡M(jìn)一步提高⑤《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》新聞發(fā)布稿，載http：//www.cncaprc.gov.cn/info/13085.html，2011－03－01。。不同于能夠自理的老年人對醫(yī)療保健的一般需求，這部分龐大的老年失能群體對長期性專業(yè)護(hù)理（如專業(yè)人士的上門護(hù)理、居家康復(fù)療養(yǎng)、癡呆性老年人生活護(hù)理等）提出了迫切需求。在全民社保體系的構(gòu)建過程中，一個(gè)與專業(yè)護(hù)理服務(wù)提供相關(guān)聯(lián)的新險(xiǎn)種“長期護(hù)理保險(xiǎn)”呼之欲出。如何整合現(xiàn)有制度資源，實(shí)現(xiàn)對社區(qū)失能老人的有效照料，是社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的巨大挑戰(zhàn)。

三、社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展之路

全民社保體系的建設(shè)為社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。為社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展計(jì)，我們認(rèn)為以下兩點(diǎn)至關(guān)重要：

（一）建構(gòu)責(zé)任分擔(dān)的理念

社區(qū)居家養(yǎng)老作為老年福利體系中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，涉及到國家（政府）、家庭（個(gè)人）、社會(huì)等多元責(zé)任主體，因而養(yǎng)老保障責(zé)任在各主體間的合理分擔(dān)是社區(qū)居家養(yǎng)老持續(xù)發(fā)展的前提和動(dòng)力。

政府作為社會(huì)福利事業(yè)的規(guī)劃者，其責(zé)任應(yīng)定位于宏觀政策的制定、配套制度支持及協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)社區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展上。政府應(yīng)首先制定相關(guān)法律法規(guī)，從政策和資金上支持社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。其次，應(yīng)繼續(xù)完善全民社保體系的構(gòu)建，做好收入保障與服務(wù)支持制度內(nèi)部的有效銜接，適時(shí)探索建立新的護(hù)理保險(xiǎn)制度，以共同配套支撐社區(qū)居家養(yǎng)老。政府還應(yīng)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)老年人在享有居家養(yǎng)老服務(wù)方面的差距。城鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)體系和農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展要遵循相同的制度理念、采用協(xié)調(diào)的制度標(biāo)準(zhǔn)，保證城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)軟件和硬件的均衡投入，確保老年人享受社會(huì)服務(wù)的公平性①鄭功成：《中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略》（救助與福利卷），人民出版社2011年，第332頁。。

家庭對于老年人來說，是個(gè)人情感的重要寄托。特別是在有著“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)文化觀念的中國，家庭往往能給人們帶來真切的安全感和歸屬感。就其在養(yǎng)老保障中的功能而言，家庭作為非正式照顧的主要形式，在老年人的情感交流、精神慰藉和應(yīng)對突發(fā)事件方面有著不可替代的優(yōu)越性。

社區(qū)作為聯(lián)系政府、家庭與老人和各種社會(huì)資源的紐帶，是社區(qū)居家養(yǎng)老的核心。社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展，應(yīng)凸顯社區(qū)的主體責(zé)任。

（二）凸顯社區(qū)的主體責(zé)任

西方學(xué)者早在1960年代就對社區(qū)功能進(jìn)行了定位。Litwak和Meyer基于適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)控制與社會(huì)目標(biāo)的達(dá)成，認(rèn)為正規(guī)組織與初級群體（非正式組織）這兩種常見的社會(huì)形式需要溝通、結(jié)合起來，而維持二者的平衡需要一種溝通協(xié)調(diào)機(jī)制②Eugene Litwak ＆ Henry J.Meyer.“A Balance Theory of Coordination Between Bureaucratic Organizations and Community Primary Groups”，Administrative Science Quarterly 1966，11（1），pp.31～58.。社區(qū)基層組織無疑就在其中充當(dāng)了倡導(dǎo)和組織社區(qū)居民、協(xié)調(diào)社區(qū)與正規(guī)組織間關(guān)系的重要角色。具體到老年福利領(lǐng)域，服務(wù)老年人的社區(qū)工作從強(qiáng)調(diào)潛能、激發(fā)主動(dòng)性等方面全面增強(qiáng)老年人能力③Pin－Kwong Kam.“Empowering Elderly People：A Community Work Approach”，Community Development Journal 1996，31（3），pp.230～240.。可見，社區(qū)居家養(yǎng)老模式中社區(qū)的地位舉足輕重。

1.整合各種制度資源。社區(qū)應(yīng)抓住全民社保構(gòu)建的有利契機(jī)，發(fā)揮其在落實(shí)社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)、老年津貼以及基層衛(wèi)生服務(wù)中的平臺(tái)作用，真正做到從收入保障與服務(wù)提供兩方面支撐社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展。在條件成熟的情況下，探索在社區(qū)建立以護(hù)理救助制度為兜底、社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)為主體、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系，滿足失能、半失能及高齡老年人就近的專業(yè)化照顧需要。另外，社區(qū)還須動(dòng)員社會(huì)各方力量，讓企業(yè)、民間組織、社會(huì)團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)廣泛參與到社區(qū)居家養(yǎng)老的資金籌集、產(chǎn)業(yè)建設(shè)和監(jiān)督管理中來。對于依靠社會(huì)力量舉辦的養(yǎng)老服務(wù)，可以適當(dāng)引入競爭機(jī)制，向所有有需要的老年人提供低收費(fèi)的、又與其經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的上門服務(wù)和護(hù)理。

2.加強(qiáng)社區(qū)自身建設(shè)。人員隊(duì)伍與基礎(chǔ)設(shè)施是社區(qū)功能發(fā)揮的重要保障。一方面，社區(qū)亟須打造一支技術(shù)人員與志愿者相結(jié)合的專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍。另一方面，建立和完善具備信息化、人性化功能的基礎(chǔ)設(shè)施，包括信息互通、資源共享的網(wǎng)絡(luò)化信息平臺(tái)、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)呼叫、電話求助等人性化服務(wù)系統(tǒng)等。

3.支持家庭養(yǎng)老功能。“社區(qū)居家養(yǎng)老”的落腳點(diǎn)在“居家”，體現(xiàn)了對家庭養(yǎng)老功能的重視。社區(qū)可通過開展針對老年人家屬的“一對一”專業(yè)咨詢、培訓(xùn)講座、免費(fèi)上門服務(wù)等公益項(xiàng)目，提高社區(qū)居家養(yǎng)老的質(zhì)量和水平，使老年人在健康養(yǎng)老的過程中找到幸福感與歸屬感。

總之，在新的歷史條件下，社區(qū)居家養(yǎng)老模式應(yīng)抓住普惠型全民社保體系構(gòu)建的機(jī)遇，充分利用制度建構(gòu)與整合過程中的各種資源優(yōu)勢，在責(zé)任合理分擔(dān)的基礎(chǔ)上凸顯社區(qū)之主體作用，最大限度滿足老年人不同層次的養(yǎng)老需求，最終實(shí)現(xiàn)我國的健康老齡化。

張奇林，武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心教授，管理學(xué)博士，博士生導(dǎo)師；湖北 武漢430072。

趙 青，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院碩士生。

教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地重大項(xiàng)目（08JJD840204）；國家社科基金項(xiàng)目（10BGL102）

葉娟麗