彩色多普勒超聲在腓腸內(nèi)側動脈穿支皮瓣術前評估中的應用

譚 石，李敬府，白志勇，崔秋菊，毛 馳，張 雷

（1.北京大學第三醫(yī)院超聲科，北京 100191；2.北京大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科，北京 100081）

口腔頜面部組織缺損傳統(tǒng)修復方法為帶蒂皮瓣移植。以往研究中多應用手持式聲學多普勒進行術前檢查，由于穿支血管定位不準確、走行關系不明晰，增加了手術的難度，且容易造成穿支血管損傷，還可能導致皮瓣制備失敗，并且難以及時發(fā)現(xiàn)穿支血管變異，影響手術成功率。本研究使用彩色多普勒血流顯像（CDFI）進行腓腸內(nèi)側動脈穿支血管的術前檢測和皮瓣設計，并與傳統(tǒng)的手持式聲學多普勒進行對照，重點探討CDFI在穿支皮瓣術前準備中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年12月—2011年4月在北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科接受手術治療的患者8例，男女各4例，年齡33~71歲，平均（57.5±10.2）歲。術前診斷為：右硬腭多形性腺癌及鱗狀細胞癌各1例，右側舌腹鱗狀細胞癌4例（僅1例過中線，未及口底），左舌根腺樣囊性癌1例，右頰部鱗狀細胞癌1例。所有患者在腫瘤切除后均行腓腸內(nèi)側動脈的帶蒂皮瓣修復組織缺損。

1.2 使用儀器

聲學多普勒檢查使用日本ES-1000SPM手持式聲學多普勒血管探測儀，探頭頻率8 MHz；彩色多普勒檢查使用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的IU22超聲診斷儀，探頭為17-5的寬頻線陣探頭。使用低通濾波，血流標尺范圍為±6 cm/s，血流夾角<60°。彩色多普勒及能量多普勒的調(diào)節(jié)以充滿血管無外溢為宜。

1.3 檢查方法

采用手術體位，患者取仰臥位，膝關節(jié)及髖關節(jié)屈曲并輕度外展外旋。首先標志腘紋線及后正中線。腘紋線為小腿屈曲時腘窩皮膚皺褶形成的直線，后正中線為腘紋中點至足跟中點的連線。腘紋線下方、后正中線內(nèi)側及腘紋內(nèi)端至內(nèi)踝連線覆蓋區(qū)域為腓腸內(nèi)側動脈分支走行區(qū)。先由臨床醫(yī)師使用手持式聲學多普勒沿后中線內(nèi)側0.5~5 cm、腘紋5 cm以遠至腓腸肌內(nèi)側頭遠端的皮膚表面進行探測，確定穿支的體表投影部位，測量與腘紋及后中線距離并進行標記。再將聲學多普勒標記擦拭干凈后，由超聲科醫(yī)師在單盲狀態(tài)下進行檢查，首先確定內(nèi)側腓腸動脈起始部位，觀察是否有雙支或共干的變異，然后在腓腸肌相應的筋膜層內(nèi)尋找穿支并定位，后使用彩色多普勒及能量多普勒循穿支逆行探查至主干 （圖1），并在沿途距穿支血管10 cm處、主干血管分叉處分別進行標記，并使用能量多普勒分別測量各段血管徑線、記錄血管位置（圖2）。

1.4 手術方法

膝與髖關節(jié)稍屈曲并外展外旋，在充氣止血帶下手術，不驅血。設計皮瓣，沿腘紋中點至內(nèi)踝中點劃線，于其內(nèi)側2~3 cm處縱行切口，切開皮膚、肌筋膜，找到并沿穿支血管逆行游離，穿支周圍保留少量肌袖，切斷部分肌纖維，分離至穿支匯入主血管處，沿腓腸肌內(nèi)側外側頭之間間隙向上游離主血管。測量穿支血管x和y值，記錄穿支血管的穿支類型，并測量穿支血管內(nèi)徑（穿深筋膜處和匯入腘動脈處）。

1.5 統(tǒng)計方法

本研究使用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件。比較兩種多普勒檢查方法對穿支血管的定位與檢出率采用卡方檢驗，術前、術中血管管徑測量使用配對t檢驗。

2 結果

經(jīng)手術證實，8例患者共檢出腓腸內(nèi)側動脈穿支血管24條，分布于距離腘紋5.0~17.5 cm，與后中線距離0~6.0 cm范圍內(nèi)，術前CDFI檢查與術中探查部位吻合性良好。僅1例患者關節(jié)病變，術前行站立位檢查，術中發(fā)現(xiàn)1條穿支發(fā)生位移3.5 cm。彩色多普勒超聲穿支血管直徑為（0.8±0.3）cm（0.3~2.0mm），術中游標卡尺測量為（0.7±0.3）cm（0.2~2.0 cm），二者無統(tǒng)計學差異（t=-1.543，P=0.157）。手持式聲學多普勒探查穿支漏診7條，誤診6條；CDFI漏診穿支血管2條，誤診2條，兩種檢查方法比較有統(tǒng)計學意義（χ2=6.353，P=0.012）。彩色多普勒超聲檢測到穿支血管匯合點16個，血管分布體表標記及匯合點分布與術中檢查吻合率100%（圖3）。

兩種聲學檢查的誤、漏診原因比較。手持式多普勒檢查時受到2支鄰近穿支動脈及4條深方的粗大動脈干擾導致誤診，彩色多普勒誤診的兩只動脈皆出現(xiàn)于站立位檢查，因與術中體位有較大改變所致。此外，當穿支動脈發(fā)生變異、距離正常解剖位置較遠時（1支貼近中線，3支距腘紋過近），或是與穿支動脈（1支）及周圍曲張靜脈（1支）毗鄰時，甚或是走行與聲束垂直（1支）時，手持式多普勒檢查難以區(qū)別出現(xiàn)了誤診；而彩色多普勒發(fā)生漏診的原因則是穿支過細（<0.2 mm），聲像圖上難以顯示（2支）。比較而言，彩色多普勒超聲能夠發(fā)現(xiàn)檢查區(qū)內(nèi)進入脛后動脈肌皮支的穿支動脈（1支），還明確診斷了1條手術證實為折返動脈的穿支，而手持式聲學多普勒均未顯示。

3 討論

腓腸動脈起源于腘動脈，是腘動脈的最大肌皮分支，主要分為腓腸內(nèi)側動脈和腓腸外側動脈，分別營養(yǎng)腓腸肌兩個頭及相應區(qū)域皮膚及皮下組織。除了腓腸動脈之外，脛后動脈及腓動脈也有分支對腓腸肌供血，內(nèi)外側腓腸動脈之間還有交通支相溝通，這種解剖結構決定了切除任何一側腓腸動脈的帶蒂皮瓣都不會導致下肢肌肉缺血，導致功能受損。與外側腓腸動脈比較，腓腸內(nèi)側動脈的穿支血管比較固定，皮瓣制取比較簡單，因此更受臨床醫(yī)生青睞。

Cavadas[1]于2001年率先將游離腓腸內(nèi)側動脈帶蒂皮瓣應用于下肢組織缺損修復，效果良好，并發(fā)癥很少。Chen等[2]報道使用腓腸內(nèi)側動脈帶蒂皮瓣進行口腔頜面部組織缺損的修復，該組12例患者中11例皮瓣移植成功。由于供區(qū)位置隱蔽、血管蒂較長、皮下脂肪少、切除后不會引起供區(qū)功能異常，非常適用于頭面部腫瘤的修復[3]。

盡管如此，有研究表明[4]約有10%的腓腸內(nèi)側動脈起始部與腓腸外側動脈共干，而Hallock等[5]也指出，20%患者可以有兩條由腘動脈獨立發(fā)出的腓腸內(nèi)側動脈。Hideki等指出后者穿支數(shù)量為1~5支，80%患者有1~3支[6]。臨床手術制取帶蒂皮瓣需根據(jù)穿支動脈的分布進行術前設計，血管變異常會導致皮瓣制備失敗，因此準確地定位穿支血管及主干的位置是皮瓣設計成功的關鍵。

長期以來腓腸內(nèi)側動脈穿支血管的術前檢查一直沿襲手持式聲學多普勒超聲檢查，由于不具備距離選通功能，因此無法準確判斷血流出現(xiàn)的部位，而穿支血管與聲束夾角過大時難以檢測到回波，導致診斷錯誤。本研究中由于角度原因及周圍曲張靜脈的干擾造成漏診穿支血管（假陰性）2支，4支將深方動脈誤診（假陽性）為穿支血管。

手持式聲學多普勒的局限性不僅體現(xiàn)在聲學原理上，無法顯示解剖結構也是其不足。由于不具備復合成像功能，檢查范圍完全依賴臨床經(jīng)驗，對于走行發(fā)生變異的穿支血管往往導致漏診。不僅如此，由于無法顯示穿支血管的走行方向、角度和毗鄰關系，臨床醫(yī)生常常無法區(qū)別鄰近的聲學信號，血管來源及分支情況只能在手術中邊解剖確定，不僅加重損傷，遇到變異的血管時會導致皮瓣制取失敗。尤其是皮下筋膜層較厚時，手持式聲學多普勒能夠捕捉到直徑2 cm區(qū)域內(nèi)所有的血流信號，造成臨床診斷偏差。本研究中5支穿支血管走行偏于一隅出現(xiàn)漏診，2支則受到鄰近穿支動脈的影響。

有學者[7]指出聲學多普勒的敏感性很高，但是其假陽性率也較高，往往導致術中尋找穿支動脈失敗，本組24支穿支中也有6支出現(xiàn)假陽性，與文獻報道相符。

與之相比，CDFI能夠直觀顯示小腿解剖結構，同時能夠準確地對血管定性定位，因此克服了手持式聲學多普勒的缺點，同時腓腸肌內(nèi)側頭的清晰顯示也有利于縮小檢查范圍及節(jié)省診查時間，明顯提高了效率。本組病例中CDFI僅漏診2支，誤診2支，穿支血管的診斷與前者具有顯著的統(tǒng)計學差異（P<0.05）。漏診全部出現(xiàn)于管腔過細的穿支血管（直徑<0.2 mm），由于血流信號微弱而未能發(fā)現(xiàn)。這類穿支血管手術時非常容易受損傷，手術時多無法選用[8]；因此，盡管CDFI出現(xiàn)漏診，但是并未影響皮瓣的制備；而2支“誤診”的穿支血管都出現(xiàn)于站立位檢查的患者中（聲學多普勒檢查使用手術體位），此例患者1條穿支血管手術前后位置出現(xiàn)較大偏移（3.5cm），可能是由于皮下脂肪組織較薄，體位變化導致皮膚相對于穿支發(fā)生了大幅度平移，導致穿支血管體表定位有誤，靠近皮瓣切緣的穿支游移出術野而未能得以利用。因此，術前與術中體位是否一致是提高術前定位準確性的重要因素。

本研究中發(fā)現(xiàn)了兩個不太常見的現(xiàn)象：一個是CDFI發(fā)現(xiàn)位于小腿內(nèi)上方的1支穿支動脈向內(nèi)前方走行未匯入內(nèi)側腓腸動脈，而是與脛后動脈的肌皮動脈相延續(xù)，解剖關系并不符合制備要求而予以放棄；另外一個是盡管CDFI發(fā)現(xiàn)1支動脈穿越深筋膜，但是深方未見主干動脈與之相通，多角度探查其與毗鄰的穿支動脈相通，借助血流方向最終判斷其為回到肌層的折返動脈。有研究表明穿支動脈可以回到肌層內(nèi)[7]，這對游離皮瓣的移植沒有任何幫助。這兩側血管均經(jīng)手術證實，而聲學多普勒均未能夠顯示，說明后者在排除血管變異方面尚具有一定局限性。

CDFI的優(yōu)勢還在于能夠定量測量管腔直徑，這對于遴選口徑適中的穿支血管是非常必要的。本組研究中影像學檢查穿支直徑平均為0.8mm（0.3~2.0mm），多數(shù)略高于術中測量。仔細對比了術前及術中測量方法后發(fā)現(xiàn)，主要是測量方法不同造成了這種誤差。超聲檢查是在自然狀態(tài)下進行的，測量結果為心縮期的最大直徑；而手術時為了避免失血使用了充氣止血帶，心臟的搏動壓不會傳導至遠端血管，進而引起被動的擴張，從而導致影像學結果略高于術中測量，這與Cavadas[1]及Thione等[9]研究結果相近。但是這種區(qū)別無明顯的統(tǒng)計學差異，因此并不會對臨床皮瓣設計產(chǎn)生較大影響。

能夠準確地顯示穿支血管的走行、分布及匯合處并予以標記，為臨床皮瓣的設計、制備提供影像學基礎是彩色多普勒超聲的一大優(yōu)勢。盡管國內(nèi)外目前仍在使用手持多普勒進行術前腓腸內(nèi)側動脈穿支血管檢查，但是CDFI成功地應用于外周血管及股前外側穿支血管檢查為其應用奠定了基礎[5，8，10]。以往的血管檢查方法都是由主干至分支進行逐級檢查，這種方法不僅費時費力，而且追查過程中往往會出現(xiàn)迷失血管的情況。筆者綜合了以往的檢查方法的經(jīng)驗，在腓腸內(nèi)側動脈檢查時首先探查容易發(fā)生變異的主干和管腔較細的穿支動脈，排除不適宜皮瓣移植的血管；然后由后者逆行尋找主干血管，這種“由細到粗”檢查方法克服了以往的檢查方法的弊端，縮短了檢查時間。本研究對24條穿支血管的走行和16個血管匯合處顯示滿意，術中符合率為100%。當然，檢查的準確性是建立在豐富的解剖知識和準確掌握聲學原理的基礎之上，具有一定的技術依賴性，通過一定的培訓初學者就能夠掌握掃查技巧，進而在臨床推廣使用。

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