腧穴配伍源流及規(guī)律

劉婧,王凡,杜小正,東貴榮

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科,上海 200437)

腧穴處方配伍是以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo),針對具體病情,結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)腧穴功能特性的基礎(chǔ)上進(jìn)行選穴配伍,對臨床療效有著直接影響。本文通過整理分析古代針灸典籍中針灸選穴配伍的演化發(fā)展、變化規(guī)律,以期更好地傳承各時(shí)期醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn),并為臨證取穴提供指導(dǎo)。

1 腧穴配伍溯源

1.1 追本求源,始于《內(nèi)經(jīng)》

縱觀現(xiàn)存的中醫(yī)典籍,春秋戰(zhàn)國至東漢時(shí)期是針灸處方配穴及其理論形成的萌芽時(shí)期[1-6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載有針灸處方 240余個(gè)[7],遠(yuǎn)超方藥(13方)以及其他治療手段,此時(shí)針灸處方配穴雖以單穴為重,但腧穴配伍已始得雛形,配穴多以經(jīng)絡(luò)辨證為綱,以循經(jīng)取穴為主,局部與遠(yuǎn)端選穴為原則,被后世廣泛應(yīng)用的本經(jīng)配穴法、表里經(jīng)配穴法、左右配穴法、前后配穴法、局遠(yuǎn)部配穴法在《內(nèi)經(jīng)》中已有顯現(xiàn)。

1.1.1 配穴初現(xiàn)

如《靈樞·五邪》“邪在腎,則病骨痛、陰痹……取之涌泉、昆侖”則為表里經(jīng)配穴法;局部選穴與循經(jīng)遠(yuǎn)取五腧穴的局遠(yuǎn)相配伍也有體現(xiàn),如《靈樞·四時(shí)氣》“腹中腸鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸,刺肓之原、巨虛上廉、三里”,即局部選“氣海穴”配以遠(yuǎn)取“足三里”、“上巨虛”;“氣在于頭者,取之天柱、大杼,不知,取足太陽滎輸”也是此意(《靈樞·五亂》),以局部“天柱”、“大杼”配合膀胱經(jīng)滎輸穴。

1.1.2 辨證選穴

《內(nèi)經(jīng)》中另一標(biāo)志即辨證循經(jīng)選穴,體現(xiàn)在雖為同一種病,依辨證不同有數(shù)個(gè)及數(shù)十個(gè)不同穴方,如腰痛證:“足太陽脈令人腰痛,引項(xiàng)脊尻背如重狀,刺其郄中太陽正經(jīng)出血……”;“少陽令人腰痛,如以針刺其皮中,循循然不可以俯仰,不可以顧,刺少陽成骨之端出血”,針對不同經(jīng)脈所致腰痛,在局部取穴的基礎(chǔ)上再循經(jīng)遠(yuǎn)取進(jìn)行治療。此時(shí)已經(jīng)形成了“局部取穴”結(jié)合“遠(yuǎn)道”的“辨證取穴”。

1.1.3 用穴精少,明析五腧

《內(nèi)經(jīng)》中配伍多為二至四穴,這種用穴精少的思想對后世有很大影響,今人承淡安先生[8]也有總以重點(diǎn)取穴,不必多用為宜之說。同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》明確了五腧穴、絡(luò)穴、郄穴、俞募穴等特定穴的名稱和位置意義,對井滎輸原經(jīng)合各穴的功能特點(diǎn)及主治功效亦有總結(jié),為后世配穴發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！鹅`樞·九針十二原》:“五臟有疾,當(dāng)取之十二原?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》:“滎俞治外經(jīng),合治內(nèi)腑?！薄端貑枴た日摗?“治臟者,治其俞;治腑者,治其合,浮腫者,治其經(jīng)?！?/p>

1.2 《難經(jīng)》推子母,配穴添三焦

《難經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》配穴理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展,以“母能令子實(shí)”、“子能令母虛”的五行生克理論為依據(jù),將五腧穴的主治特性與臟腑五行屬性相配,演化而成子母配穴法[9-11]。臨證運(yùn)用時(shí)既可根據(jù)本經(jīng)井、滎、輸、經(jīng)、合的五行關(guān)系進(jìn)行補(bǔ)瀉,又可根據(jù)經(jīng)脈所屬臟腑的五行關(guān)系補(bǔ)瀉,是對《內(nèi)經(jīng)》五腧穴應(yīng)用的繼承和發(fā)展。《難經(jīng)》還首次提出三焦配穴,《難經(jīng)》十一難載:“上焦……其治在膻中;中焦……其治在臍旁;下焦……其治在臍下一寸……三焦,其府在氣街。”本法主要用于治療臟腑疾病,膻中主治上焦心肺疾病;天樞穴是中焦氣機(jī)升降樞紐,主治中焦脾胃肝膽疾病并婦科疾病等;陰交穴主治下焦婦科、泌尿系統(tǒng)疾病;氣沖穴既是胃之氣街,又是奇經(jīng)八脈之沖脈起始部,調(diào)理三焦。三焦配穴法即是在臟腑辨證基礎(chǔ)上辨明三焦何部病證,以此選擇相應(yīng)的主穴如中焦病證治以主穴天樞輔以相應(yīng)的配穴,是對臟腑疾患局部取穴的提練和總結(jié)。

1.3 針灸先診脈,俞募合五腧

《脈經(jīng)》[12,13]提倡“五腧穴”與“俞募穴”的配伍應(yīng)用。如《脈經(jīng)·卷六》記載:“肝病,其色青,手足拘急……春當(dāng)刺大敦,夏刺行間,冬刺曲泉,皆補(bǔ)之。季夏刺太沖,秋刺中都,皆瀉之。又當(dāng)灸期門百壯,背第九椎五十壯?！贝朔榇涛咫蜓ǘ谋秤嵫?其為臟腑俞募配合五腧穴應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。此外,王叔和強(qiáng)調(diào)治病必先診脈才能明陰陽、辨表里、識臟腑而后定腧穴。

1.4 《甲乙》明堂中流柱

《針灸甲乙經(jīng)》[14]由晉代皇甫謐整理《素問》、《靈樞》、《明堂孔穴針灸治要》三部書而成,是集經(jīng)絡(luò)腧穴理論、脈診、針道、病因病機(jī)及針灸治法于一體的針灸學(xué)專著[15,16]。其中所載針方大多是建立在辨別病癥所屬臟腑和經(jīng)脈的基礎(chǔ)上的取穴配伍,同時(shí)其配穴亦不局限于選擇本經(jīng)穴位,擴(kuò)大到表里經(jīng)、同名經(jīng)穴位,但總原則都是與病變臟腑或經(jīng)脈相關(guān),如卷十二第六“齒痛,顴髎及二間主之”,即取局部穴位手太陽小腸經(jīng)顴髎穴合以遠(yuǎn)取手陽明大腸經(jīng)滎穴二間相配的遠(yuǎn)近配穴法。配穴形式多為五輸穴與五俞穴相配,及俞、募穴與五腧穴相配,如卷八第三“脾脹者,脾俞主之,亦取太白……五臟六腑之脹,皆取三里”。脾脹多由脾虛夾濕,氣機(jī)阻滯引起脾胃功能障礙,病變在脾胃,關(guān)鍵在于健運(yùn)脾胃、通調(diào)氣機(jī),配穴即以臟病取俞之意,以膀胱經(jīng)脾俞穴主治脾之病;太白既是足太陰之脈的輸土穴,又是原穴,起健氣益氣、理氣化濕之功;配伍表里經(jīng)足陽明胃經(jīng)合穴足三里疏理胃腸氣機(jī),共治脾區(qū)脹滿?！夺樉募滓医?jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用各類配穴方法,遵古而又不泥古。

1.5 標(biāo)幽明理,至道淵深

金·竇漢卿著《標(biāo)幽賦》,從中可以看出竇氏善用五腧穴,其“體重節(jié)痛而俞居,心下痞滿而井主”即為對《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》五腧穴應(yīng)用的繼承,臨證用穴多“求門海俞募之微”、“求原別交會之道”;“瀉絡(luò)遠(yuǎn)針,頭有病而腳上針”則闡明了循經(jīng)遠(yuǎn)取的作用,臨證應(yīng)用如“頭風(fēng)頭痛,刺申脈與金門;眼癢眼疼,瀉光明與地五”;注重標(biāo)本根結(jié)理論,四肢為本,頭面軀干為標(biāo),根穴分布在四肢遠(yuǎn)端,結(jié)穴位于頭胸腹部,“更窮四根三結(jié)”

體現(xiàn)竇氏對局部與遠(yuǎn)道配穴的重視。其著《針經(jīng)指南》中亦強(qiáng)調(diào)此觀念:“先刺主證之穴,隨病左右上下所在取之。仍循捫導(dǎo)引,按法祛除,如病未已,必求合穴”。

1.6 明清醫(yī)聚英,針道顯大成

明清時(shí)期針灸配穴方法極大發(fā)展,醫(yī)家輩出,配穴方法豐富,包括繼承古人的局遠(yuǎn)配穴法、前后配穴法、表里經(jīng)配穴法等,及進(jìn)一步發(fā)展完善的十二原穴夫婦相合配穴法、擔(dān)截配穴法、八脈交會穴配穴法、十二井穴交經(jīng)配穴法、竹刻原絡(luò)配穴法等[17],配穴理論體系已趨于成熟?！栋侔Y賦》記錄了近百種病證的選穴治療,配穴方法有數(shù)十種,其“先窮其病源,后攻其穴道”明確體現(xiàn)了辨證施治的主導(dǎo)原則[18,19],如“囟會連于玉枕,頭風(fēng)療以金針;懸顱頷厭之中,偏頭痛止;強(qiáng)間豐隆之際,頭痛難禁”,針對頭痛的不同部位、病因,辨證選取不同經(jīng)穴。楊繼洲著《針灸大成》涵蓋了各科病證,針灸方約1000余個(gè),針方取穴精簡扼要[20,21],認(rèn)為“不得其要,雖取穴之多,亦無以濟(jì)人;茍得其要,則雖會通之簡,亦足以成功”;重視參脈論證、審證求因,臨證“先審病者是何病?屬何經(jīng)?用何穴?審于我意”,再“求穴在乎按經(jīng)”,循經(jīng)論治,“能識本經(jīng)之病,又要認(rèn)交經(jīng)正經(jīng)之理,則針之功必速矣”,即體現(xiàn)了楊氏臨證辨證循經(jīng)選穴配伍的總體思想。

2 經(jīng)脈臟腑辨證指導(dǎo)下的循經(jīng)遠(yuǎn)近配穴規(guī)律

處方配穴是影響針灸療效的決定性因素,猶如對癥下藥,藥不對癥無以起疴,穴不對病無以療疾,徒增痛楚。當(dāng)今針灸配穴方法繁多,猶令初學(xué)者無所適從。縱觀歷代腧穴配伍演變,經(jīng)歷了一個(gè)由單穴處方到配穴處方的發(fā)展過程,東漢、魏晉時(shí)期是針灸配穴處方發(fā)展的基礎(chǔ)階段,多以經(jīng)代穴、選穴精少;金元時(shí)期為其創(chuàng)新發(fā)展、承前啟后的轉(zhuǎn)折點(diǎn),配穴方法流派紛呈;明清時(shí)期處方配穴漸趨成熟[22]。細(xì)查腧穴配伍發(fā)展,不難發(fā)現(xiàn)無論其如何變化,其選穴配方關(guān)鍵不越三條,即辨證、循經(jīng)和遠(yuǎn)近,基于此我們總結(jié)為在經(jīng)脈臟腑辨證基礎(chǔ)上的病變局部取穴配合循經(jīng)遠(yuǎn)取特定穴的循經(jīng)遠(yuǎn)近配穴規(guī)律以指導(dǎo)臨證選穴配伍,再根據(jù)病情需要、結(jié)合腧穴主治特性,輔以隨癥選穴配合,靈活多變。

疾病的發(fā)生發(fā)展,臨床證候表現(xiàn)雖錯(cuò)綜復(fù)雜,但究其原因則不外乎陰陽表里、寒熱虛實(shí),故臨證選穴必先“望聞問切”診察病情,繼而辨證,將臨床上不同證候表現(xiàn)分析歸納以明陰陽、知病所,即明確疾病在臟在腑,在表在里,在皮膚筋脈,在氣在血,在經(jīng)在絡(luò);識病情,即了解疾病的病因病機(jī)以及標(biāo)本緩急。再依據(jù)病位將臨床疾患分為頭面軀干四肢部病證和臟腑病證。

頭面軀干四肢部以肌肉關(guān)節(jié)病證多,病位表淺,多為氣血瘀滯于皮肉筋脈而致。首先根據(jù)經(jīng)脈辨證選取病變所在經(jīng)脈局部及鄰近部的所屬經(jīng)穴為主治療。繼而依據(jù)“經(jīng)脈所在,主治所及”,配合循經(jīng)遠(yuǎn)取,以氣血陰陽為綱,辨證選取本經(jīng)、表里經(jīng)、子母經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)四肢部五腧穴,或絡(luò)穴、郄穴,既可針對病機(jī)加強(qiáng)治療又可輔助治療兼證。臟腑病證則選取相關(guān)臟腑的俞募穴為局部選穴;再配合選取其病變臟腑所屬經(jīng)脈、表里經(jīng)或子母經(jīng)五腧穴,五臟病多取原穴以固本求原;六腑病多選下合穴調(diào)理臟腑,疏通氣機(jī);而臟腑兼證、表里經(jīng)同病時(shí),當(dāng)取絡(luò)穴或原絡(luò)配穴;伴有血證或痛證時(shí)宜選取相應(yīng)郄穴輔助治療。在此總的基礎(chǔ)上針對病因病機(jī)或相關(guān)兼證輔以隨證經(jīng)驗(yàn)配穴,進(jìn)一步鞏固療效。對某些急癥或是病位不能確定、癥狀彌散的病癥,臨床仍以辨證為基礎(chǔ),明確陰陽表里、寒熱虛實(shí),針對病機(jī)隨證選穴,如高熱,隨證選取大椎、曲池;昏迷隨證選取水溝、素髎,皆是此意。

循經(jīng)遠(yuǎn)近配穴規(guī)律以經(jīng)脈臟腑辨證為根本,通過辨病因、辨氣血、辨臟腑、辨經(jīng)絡(luò)對疾病定位定性,診察陰陽,明確經(jīng)脈,確定治療原則,在此基礎(chǔ)上達(dá)到循經(jīng)取穴有理有據(jù);遠(yuǎn)近配合相得益彰;謹(jǐn)守病機(jī),整體調(diào)節(jié);主次相配,精而勿濫,實(shí)現(xiàn)用穴精少,效專力宏的目的,是對古人配穴方法的繼承和提煉?！鞍侔Y俞穴,再三用心”,針灸臨證配穴實(shí)際是一個(gè)完整的辨證思維過程,依此規(guī)律辨證配穴,靈活運(yùn)用以期“守?cái)?shù)據(jù)治,無失俞理”。

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