臨床醫(yī)療中的“超量損害”

王增濤

(山東省立醫(yī)院，濟南250021)

臨床醫(yī)療技術在飛速發(fā)展，新的藥物、新的診斷與治療手段層出不窮。臨床醫(yī)生在滿足于掌握與應用越來越多的診斷及治療方法的同時，應該時刻牢記《赫爾辛基宣言》的要求，始終保護患者的利益。大多數(shù)的醫(yī)療行為會同時給患者帶來利與害，甚至有些時候，醫(yī)療行為本身對患者帶來的弊遠大于利。但現(xiàn)實是，醫(yī)生往往只看重醫(yī)療行為對患者有益的一面，而忽視了醫(yī)療本身對患者造成的損害。因此，在醫(yī)療行為中的超量損害的問題越來越有必要引起醫(yī)務工作者的重視。

1 超量損害的概念

醫(yī)療本身會給患者造成一定程度的損害，如果這種損害大于給患者帶來的益處，稱為超量損害;醫(yī)療行為給患者帶來的益處與損害相當，稱為等量損害;給患者帶來的益處大于損害的，則為減量損害。超量損害是相對的。如一患者拇指缺損，切取第2足趾移植再造拇指，如果手術質量好，損傷一個相對不重要的足趾修復重要的拇指，這是減量損害;如果再造的拇指功能很差，那就有可能是等量損害;如果再造拇指失敗，白白損失了一個足趾，這又成了超量損害。醫(yī)者行醫(yī)時，一定要牢記千萬要避免超量損害。

某醫(yī)院有一小腿毀損傷患者，為他手術的是一位剛剛掌握了一定顯微外科技術的年輕醫(yī)生，制定手術方案時，只是想如何修復保留希望不大的小腿，而沒有考慮手術對患者帶來的損害。他切取健側小腿大隱靜脈和雙側前臂的頭靜脈修復患肢的血管，切取雙側占大腿周徑近1/2的股前外側皮瓣修復小腿創(chuàng)面，再切取胸腹部及部分背部的中厚皮片修復雙側大腿股前外側皮瓣供區(qū)創(chuàng)面。結果患者軀干、雙大腿都留下了大面積的瘢痕，健側小腿及雙上肢留有很長的瘢痕且被切取了血管，花這么大代價修復的小腿最終也沒能保住，還是截肢了［1，2］。這是典型的超量損害的例子。像這位醫(yī)生這樣制定治療方案的并不是個別現(xiàn)象。在醫(yī)院里常常聽到這樣的話:“不惜一切代價也要保住肢體”，“不惜一切代價也要治療”，等等?！安幌б磺写鷥r也要……”這樣的舊有思維方式影響了很多人，甚至出現(xiàn)過為了保住一個斷指而葬送了患者生命的極端事件。

對于癌癥，很多醫(yī)生只告知患者癌的危害有多大，夸大治療的重要性或過分迷信高、新、奇、貴的治療方法，卻不讓患者明白放化療等給患者帶來的損害，治療手段無所不用其極:大劑量化療、加次數(shù)放療、超面積手術……不少患者在接受了痛苦的治療后，并非死于腫瘤，而是死于治療，最終人財兩空。例如，對于一期肺癌患者來說，手術治療后的5年生存率可達到90%［3］。國際上公認的結論是這類患者術后化療不受益，但不少病人術后都要“被化療”。這也是一種超量損害。

其實人們早就認識到，治病的同時會給患者帶來不同程度的直接或間接的損害。中醫(yī)有“是藥三分毒”之說。對于西藥，除了前些年常提起的“呋喃呾啶肺”、“非那西汀腎”、“阿斯匹林胃”及“四環(huán)素牙”等藥源性疾病外，歷史上還有更為驚人的災難性的藥物毒副作用，如服用汞制劑導致的汞中毒，服用含銀藥物導致的“藍色人”，服用減輕妊娠反應的藥物反應停導致的“海豹畸形”胎兒等，這是典型的醫(yī)療超量損害。

服用四環(huán)素造成“滿口黃牙”的人至今仍能看到，新開發(fā)的藥物引起的新的藥源性疾病還在不斷出現(xiàn)。如果說前面提到的藥的副作用對患者造成的損害是因為當時醫(yī)生對藥物的認知水平不夠，“無意”而為之，那現(xiàn)在很多藥物對患者造成的損害是醫(yī)生“明知故犯”不負責任造成的，如抗生素的濫用。單一用藥時可能僅導致減量損害，聯(lián)合用藥時就有可能成為超量損害。淺表軟組織輕度感染時，長期過量服用抗生素是超量損害，用抗生素治療非細菌性炎癥也是超量損害。

查體中也存在超量損害。如X線檢查在給人類健康帶來巨大裨益同時，對人體本身也產生損害。身體接受的射線越多，危險性越大。能夠通過醫(yī)生查體就能診斷清楚的，沒有必要拍攝X線片，X線片能診斷清楚的，就不用做CT檢查(一次胸部CT掃描的射線劑量遠大于一次X線胸片的劑量)，可以間隔長時期復查的，就不要短期復查，否則就是超量損害。

2 超量損害的原因

醫(yī)療超量損害的主要原因有以下幾點:①醫(yī)生技術水平不夠高。②醫(yī)學本身的復雜性，醫(yī)療過程中的不確定性，再高級的檢查設備也有很多的假陽性、假陰性結果。解剖結構到功能、體表的個體差異，有時術中所見與術前檢查完全相反。再高水平的醫(yī)生，也難免犯超量損害錯誤。③患者的不合理要求。④醫(yī)療行為被感情所左右。一位國際著名的顯微外科專家在回憶行醫(yī)生涯時曾講過，他過去也犯過一些錯誤，其主要原因是對患者“無產階級感情太深”，制定方案時，只想到好的一面，較少考慮超量損害問題，想為患者一次性手術解決所有問題，手術復雜、費時，結果適得其反，讓患者受到了很大的損害?，F(xiàn)在分析，這些損害是因為當時他走在了科學的最前沿，處于探索階段，相關知識不足造成的。當年“放血療法”、“雞血療法”，現(xiàn)在看來很好笑。誰知多少年后看今天我們的治療手段，又會有多少可笑之處。

3 超量損害與過度醫(yī)療的區(qū)別

超量損害與過度醫(yī)療的概念不同。過度醫(yī)療是指由醫(yī)療機構提供的超出個體和社會保健實踐需求的醫(yī)療服務［4］。它具有以下特征:①診療手段的使用超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點;②采用非“金標準”的診療手段;③費用超出疾病對基本診療需求的消費(過度消費);④超出當時個人、社會經濟承受能力和社會發(fā)展水平。而超量損害是指醫(yī)療行為在給患者帶益處的同時又給患者帶來了損害，且損害大于益處。超量損害有以下特征:①治療手段符合患者的需求;②醫(yī)生患者都知情同意;③與費用關系不大;④給患者帶來較大損害，得不償失。過度醫(yī)療更多地屬于道德范疇，醫(yī)方受利益驅使所為;而超量損害多因醫(yī)生醫(yī)療技術水平低，屬于技術范疇，醫(yī)方不一定受益，相反有時還要擔更大的風險。如肢體嚴重毀損性離斷的治療，顯微外科發(fā)展初期主張多種組織移植一期完全修復，手術時間長達幾十個小時。這樣做醫(yī)生雖然辛苦，但患者減少了手術次數(shù)和費用，縮短了治療周期。后來發(fā)現(xiàn)，該手術風險太大。用來修復患肢的多種組織瓣都取自自身其他部位，屬于拆東墻補西墻，一旦手術失敗，不僅肢體不保，取自自身其他部位的組織如切取的皮瓣、肌肉、骨、關節(jié)、血管、神經、肌腱等也都會壞死，是典型的超量損害。隨著技術的發(fā)展，逐漸改變?yōu)槟壳暗姆制谑中g方式［5，6］。分期手術，患者手術次數(shù)增加，費用增加，治療周期延長，有過度醫(yī)療之嫌，但無超量損害之虞。

臨床上選擇治療手段時，是否有超量損害應成為一個重要的參考指標。如足部肌腱外露創(chuàng)面的修復，方法很多，采用可脛后動脈皮瓣移植、腹股溝皮瓣移植、換藥長肉芽植皮等，這些方法雖然都可以修復創(chuàng)面，也都符合現(xiàn)今的醫(yī)療規(guī)范，但是對患者造成的損害有很大的不同。其中采用脛動脈皮瓣移植修復，損傷了脛后動脈(主干血管)，小腿供區(qū)創(chuàng)面需要在其他部位切取皮膚移植修復。單純?yōu)榱诵迯鸵粋€創(chuàng)面，傷了一條主干血管、留下兩處瘢痕，這是超量損害。在對美觀影響較小的腹股溝區(qū)切取皮瓣移植修復足部創(chuàng)面，僅在腹股溝處留下一個隱蔽的線形瘢痕，且不損傷主干血管，這屬于減量損害，應提倡。對普通的感冒、頭痛患者進行MRI檢查，并不會對患者造成損害，且對腦部疾病有篩查作用，這不是超量損害，但屬于過度醫(yī)療。

“醫(yī)得眼前瘡，剜卻心頭肉”，“舊傷未愈添新傷”。對于疾病，治療方法可以選擇，但損害無法彌補。我們應該清醒認識醫(yī)療行為的利與害，重視超量損害問題，切實從病人的利益出發(fā)，利用循證醫(yī)學知識，制定合適的診療評估標準，盡最大努力減少超量損害。

［1］康慶林，曾炳芳，柴益民，等.四肢組織瓣移植供區(qū)繼發(fā)損傷的處理方法探討［J］.中華顯微外科雜志，2007，30(1):21-23.

［2］王方，陳富強，沈珊安，等.組織瓣移植切取后減輕供區(qū)損傷的探討［J］.中華顯微外科雜志，2009，32(30):243-244.

［3］金訊波，鐘景琦.手術并發(fā)癥及處理［J］.山東醫(yī)藥，2005，45(21):76-77.

［4］郭永松.關于過度醫(yī)療服務的倫理學審視［J］.中國醫(yī)學倫理學，1998，4(4):43-44.

［5］Booi DI.Perioperative fluid overload increases anastomosis thrombosis in the free TRAM flap used for breast reconstruction［J］.JPlast Surg(Eur)，2011，34(2):81-86.

［6］Nosrati N，Chao AH，Chang DW，et al.Lower extremity reconstruction with the anterolateral thigh flap［J］.J Reconstr Microsurg，2012，28(4):227-234.