急性肺栓塞早期心電圖分析

李曉為，王世彬

(1北京平谷醫(yī)院，北京101200;2軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院)

近年來人們對(duì)急性肺栓塞的認(rèn)識(shí)不斷提高，其在臨床中的常見性、多樣性、嚴(yán)重性、危害性被重新審視，預(yù)后兇險(xiǎn)，漏診率仍較高，尤其在基層醫(yī)院，目前雖有各種無創(chuàng)、微創(chuàng)檢查手段不斷推出，但對(duì)于急性肺栓塞初步、快速篩選方面，心電圖有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，它價(jià)廉、普及、可重復(fù)性好、圖形變化與其病理生理學(xué)變化密切相關(guān)，故提高對(duì)肺栓塞心電圖的認(rèn)識(shí)，將大大減少漏診率，提高診斷的準(zhǔn)確性。2003～2010年我院共收治了65例肺栓塞患者，分析其心電圖變化，探討心電圖在肺栓塞診斷中的作用以及診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年11月～2010年5月我院收治的65例肺栓塞患者，均經(jīng)肺動(dòng)脈CT或行肺動(dòng)脈造影臨床診斷為肺栓塞。其中男39例、女26例，年齡35～82(56±14.7)歲。下肢深靜脈血栓8例，有近期外科手術(shù)史9例，高血壓18例，冠心病13例，肺部感染2例，2型糖尿病8例，腫瘤3例，腦梗死1例，無任何合并癥者4例。臨床表現(xiàn)為呼吸困難47例，心悸41例，胸痛、胸悶32例，咳嗽38例，咯血2例。臨床體征:干濕性羅音15例，發(fā)紺5例，肺部呼吸音減弱11例。

1.2 方法 采用常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)自動(dòng)分析心電圖儀分析患者住院期間的心電圖特征，探討其對(duì)早期診斷的臨床價(jià)值。

2 結(jié)果

65例肺栓塞患者中出現(xiàn)心電圖改變者63例(96.92%)，室上性的心動(dòng)過速(包括竇速、房速、快心室率的房撲、房顫等)49例(75.38%)，房性早搏42例(64.61%)，TV1-TV3倒置深度大于TV4者35例(53.85%)，aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高者33例(50.77%)，TV1與TⅢ同時(shí)倒置者31例(47.69%)，SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象11例(16.92%)，右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性及不完全性)15例(23.08%)，緩慢型心律失常(竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)心律)7例(10.77%)，電軸右偏 20例(30.77%)，順鐘向轉(zhuǎn)位 18例(27.69%)，肺性P波9例(13.85%)。以上病例中，溶栓加抗凝治療21例(32.30%)，單純抗凝治療41例(63.07%)，好轉(zhuǎn)60例，未愈3例，死亡2例。好轉(zhuǎn)的患者在病程2周后復(fù)查心電圖，與首診心電圖比較，心動(dòng)過速及緩慢型心律失常均消失，房性早搏明顯較少，右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波均有不同程度的變淺或變?yōu)橹绷ⅲ琣VR導(dǎo)聯(lián)R波增高程度明顯減輕，右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ、肺型P波程度明顯減輕甚至消失。

3 討論

肺栓塞發(fā)生率高，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在美國(guó)列心血管疾病的第3位，僅次于冠心病和高血壓［1］。它可導(dǎo)致肺循環(huán)急性障礙、心臟驟停和低氧血癥，若未及時(shí)治療患者的病死率高達(dá)30%，而及時(shí)溶栓治療可使患者病死率降低至2%～8%［2］。肺栓塞的診斷不能單純的根據(jù)高危因素、肺栓塞“三聯(lián)征”等癥狀、P2亢進(jìn)或分裂及三尖瓣收縮期雜音等體征，以及經(jīng)典的心電圖SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象的有無來診斷，臨床上對(duì)疑似患者必須結(jié)合病史、癥狀、體征和輔助檢查才能做出確診。肺栓塞的輔助檢查包括X線胸片、血管CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。除心電圖外其他各種輔助檢查都需要科室協(xié)作，操作最快的血?dú)夥治鲆残枰檠?、送檢驗(yàn)、結(jié)果返回的時(shí)間，而心電圖具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可在第一時(shí)間進(jìn)行檢查，在床旁由首診醫(yī)師即刻實(shí)施，結(jié)果可快速分析，具有其他輔助檢查不可比擬的快速、便捷、廉價(jià)優(yōu)勢(shì)，故重視心電圖診斷和鑒別診斷對(duì)肺栓塞的診斷和正確治療有非常重要的意義。

有學(xué)者曾認(rèn)為心電軸右偏及SⅠQⅢTⅢ是肺栓塞的診斷依據(jù)，但近年來認(rèn)識(shí)到，此種變化并不常見，且無特異性［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性肺栓塞時(shí)患者有70%以上的心電圖有異常表現(xiàn)，主要是右心負(fù)荷過重的征象，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，呈一過性，并有動(dòng)態(tài)變化，但無特異性［4］。雖然急性肺栓塞的心電圖改變較之急性心肌梗死的心電圖改變?nèi)狈μ禺愋裕谑自\醫(yī)師看來，尤其在基層醫(yī)院，在時(shí)間有限、措施有限的情況下，仔細(xì)閱讀心電圖可為進(jìn)一步有的放矢的選擇檢查手段，為診斷提供很好依據(jù)。肺栓塞時(shí)心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是較大或較多肺動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械性阻塞和繼發(fā)性體液因素的參與，引起肺動(dòng)脈壓升高所致的右心室和右心房的擴(kuò)張，同時(shí)釋放5-羥色胺等活性物質(zhì)使肺動(dòng)脈系統(tǒng)收縮、痙攣，加重了肺動(dòng)脈高壓和右室系統(tǒng)負(fù)荷;栓子堵塞肺動(dòng)脈和冠脈血管痙攣導(dǎo)致的缺血、缺氧，使肺循環(huán)血液不能充分氧合，產(chǎn)生低氧血癥，造成心肌缺氧或產(chǎn)生類似缺氧樣改變，在心電圖上表現(xiàn)各種心律失常和非特異性ST-T改變。

本研究結(jié)果顯示，肺栓塞時(shí)異常心電圖出現(xiàn)幾率處于前列的分別是室上性的心律失常、房性早搏，TV1-TV3倒置深度大于TV4、aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高、TV1與TⅢ同時(shí)倒置，室上性的心律失常及房性早搏的出現(xiàn)比較普遍，但特異性不高，以下逐一對(duì)其他3種現(xiàn)象進(jìn)行分析:①TV1-TV3倒置深度大于TV4:TV1-TV3倒置深度大于TV4是肺栓塞后較早且發(fā)生頻率較高的一種心電圖表現(xiàn)，其特點(diǎn)為發(fā)生時(shí)間多在急性肺栓塞1～2 h內(nèi)開始出現(xiàn)，24 h內(nèi)最多，隨病情好轉(zhuǎn)T波由深倒置變至正常;常表現(xiàn)在V1-V4，且V1-V3的T波深度大于V4，一般自右向左逐漸變淺，而且T波形態(tài)呈尖銳對(duì)稱性倒置，似“冠狀T波”［5］。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為V1-V3的T波倒置對(duì)于判斷急性肺栓塞者右心室功能不全是最敏感和最具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)［6］。由本研究可見其出現(xiàn)頻率僅次于室上性的心動(dòng)過速，特異性強(qiáng)于室上性的心動(dòng)過速的出現(xiàn)，但在臨床未受到足夠重視，發(fā)生率遠(yuǎn)高于SⅠQⅢTⅢ，持續(xù)時(shí)間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早。②TV1與TⅢ同時(shí)倒置:TV1與TⅢ同時(shí)倒置現(xiàn)象的發(fā)生也處于前列，為診斷肺栓塞，尤其是與急性非ST段抬高型心肌梗死鑒別提供了重要依據(jù)。Kosuge等對(duì)比了40例急性肺栓塞患者和87例胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的急性冠脈綜合癥患者的心電圖變化，結(jié)果顯示TV1與TⅢ同時(shí)出現(xiàn)T波倒置對(duì)診斷急性肺栓塞的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為88%、99%、97%和95%［7］。以上胸導(dǎo)聯(lián)及TV1與TⅢ心電圖發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制:急性肺栓塞時(shí)，由于肺血流排出受阻，右心室擴(kuò)張、容積變大、右心輸出量下降，左心室相對(duì)受壓，引起左心室舒張末容積下降，進(jìn)而導(dǎo)致左心容量負(fù)荷下降，上述血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致左心室輸出量下降、體循環(huán)動(dòng)脈壓力下降、冠狀動(dòng)脈灌注壓下降、心肌缺血;急性肺栓塞時(shí)體內(nèi)神經(jīng)—激素激活，大量縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等釋放，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血;急性肺栓塞時(shí)肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)會(huì)造成低氧血癥，進(jìn)一步加重了心肌缺血。Ferrari等的研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者倒置T波的早期恢復(fù)與患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及總體預(yù)后的改變相關(guān)，因此可以作為療效評(píng)估的手段。③aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高:aVR導(dǎo)聯(lián)是心電圖六軸系統(tǒng)中惟一位于右上象限的導(dǎo)聯(lián)，在冠脈介入時(shí)代人們專注于胸導(dǎo)聯(lián)及下壁導(dǎo)聯(lián)，aVR導(dǎo)聯(lián)的作用曾一度被忽略，僅僅作為一個(gè)“陪襯”，但實(shí)際上aVR導(dǎo)聯(lián)有不容忽視的重要價(jià)值，近來人們發(fā)現(xiàn)左主干病變aVR導(dǎo)聯(lián)會(huì)有重要提示，從電生理角度講，它反映了心臟右上部如右室流出道與室間隔基底部的心電活動(dòng)［8］。當(dāng)急性肺栓塞時(shí)，患者主要表現(xiàn)為右心負(fù)荷增高，肺動(dòng)脈堵塞引起肺動(dòng)脈壓急劇增高、右心室后負(fù)荷急劇增加和右心室迅速擴(kuò)張，導(dǎo)致其額面QRS波群向量會(huì)向右向前增大，因此投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大?？砂橛蠸T段輕度抬高，且R波振幅的大小與肺動(dòng)脈壓的高低相關(guān)。

總之，心電圖檢查簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉，對(duì)心肺血管疾病的診斷具有很高的價(jià)值。急性肺栓塞的心電圖改變往往呈一過性多變性，當(dāng)患者發(fā)生不明原因的呼吸困難、胸痛、煩躁，急性右心衰時(shí)，在診治患者時(shí)，要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖變化，看心電圖是否與癥狀相匹配，做好正確診斷。如果臨床上有引起栓塞的原因，有時(shí)甚至引起栓塞的原因不明顯，如果心電圖的改變特別是突然不明原因新出現(xiàn)的心電圖變化如:室上性的心動(dòng)過速，TV1-TV3倒置深度大于TV4，aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，TV1與TⅢ同時(shí)倒置等，對(duì)于提示急性肺栓塞診斷具有較大的臨床價(jià)值。因此對(duì)于基層醫(yī)院，特別在不具備常規(guī)增強(qiáng)血管CT檢查或血管造影術(shù)檢查的情況下，心電圖作為一種常規(guī)、簡(jiǎn)單的診斷手段，是肺栓塞診斷和鑒別診斷的重要線索之一，可以作為患者就診時(shí)最早診斷性檢查，且方便易行。因此，正確分析肺栓塞患者心電圖的動(dòng)態(tài)變化及其特點(diǎn)，對(duì)于基層醫(yī)院減少誤診和漏診肺栓塞顯得相當(dāng)重要。

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