陀螺刀治療胰腺癌的療效觀察

韓文峰，鄭亞珍，陳艷蕊，李獻亮，張洪濤，安樹章

(1河北省第七人民醫(yī)院，河北定州073000;2河北省兒童醫(yī)院)

胰腺癌是較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，胰腺癌的初期癥狀與其他消化道疾病的癥狀難以鑒別，在十大常見腫瘤中居第十位［1］。胰腺癌的發(fā)病率和病死率不但在發(fā)達國家，而且在發(fā)展中國家都有明顯增高趨勢，但由于胰腺的解剖部位比較深在，其早期診斷仍然比較困難，如何提高治療效果成為當前的一個重要課題。近年來，隨著放療設(shè)備及放療技術(shù)的提高，立體定向適形放療技術(shù)(SRT)越來越廣泛的應(yīng)用到體部腫瘤治療中。SRT能使靶區(qū)定位更精確，照射更準確，不但能有效提高腫瘤組織的照射劑量，而且能有效保護正常組織和器官。2009年1月～2010年11月我院使用陀螺刀治療胰腺癌58例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院收治胰腺癌患者58例，男39例、女19例，年齡45～82歲、中位年齡61歲;12例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實，其余46例經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學檢查及腫瘤標志物診斷;腫瘤最大徑9.2 cm ×7.3 cm，最小徑 3.2 cm ×2.1 cm;全組患者KPS評分70～90分、中位評分80分。45例有明顯上腹部及腰背部疼痛，黃疸患者45例，CA125及CA199均有不同程度升高，血清總膽紅素水平65～158 μmol/L。胰頭癌46例，胰體癌4例，胰尾癌8例。

1.2 治療方法及計劃 采用陀螺刀定位計劃系統(tǒng)，全部患者在定位時均口服濃度為3%泛影葡胺約350 mL，患者仰臥于帶三維坐標系統(tǒng)的立體定位體架中，體架內(nèi)置真空墊體模固定，患者仰臥位，雙手交叉上舉抱肘置于額頭，CT定位前禁食4～6 h，掃描時高壓注射器快速靜脈注射碘海醇約100 mL，64排螺旋CT掃描，層厚為3 mm，掃描完成后將圖像傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)，由醫(yī)師勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)及危及器官靶區(qū)，計劃靶區(qū)(PTV)為GTV前后左右均勻外擴0.5 cm，物理師在TPS系統(tǒng)制定治療計劃，以50% ～60%劑量線包裹靶區(qū)，全組周邊處方劑量3 500～4 200 cGy，中位處方劑量3 800 cGy，350 cGy/次，5 次/周，模擬后進行治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判斷 按照WHO實體腫瘤療效評價標準評定［2］，分為完全緩解:所有病灶消失，維持4周以上;部分緩解:腫瘤消退＞50%，維持至少4周以上;穩(wěn)定:腫瘤消退＜50%或增大＜25%;進展:腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。根據(jù)上腹部平掃及增強CT評價療效。放療結(jié)束后每3個月復(fù)查1次，自陀螺刀放療結(jié)束后開始計算隨訪并計算生存期、局部控制率、1 a生存率，并分析治療失敗原因。

1.3.2 臨床獲益率 評價標準［3］:主要指標為疼痛和KPS評分，次要指標為體質(zhì)量增加。陽性:兩個主要指標均為陽性，則判斷為陽性;兩個主要指標任何一個為陽性且另一個穩(wěn)定，判斷為陽性;兩個主要指標均為穩(wěn)定，而體質(zhì)量有大于或等于7%的增加，亦判斷為陽性。陰性:兩個主要指標均惡化或均穩(wěn)定，而體質(zhì)量穩(wěn)定或惡化。陽性表示臨床獲益，陰性表示不能從治療中獲益。

1.4 毒副作用 毒副作用主要包括上消化道、血液學毒性以及肝損傷，評價標準根據(jù)Cox等［4］1995年提出的RTOG/EORTC放射損傷分級標準進行評價。將放療開始第1天到第90 d發(fā)生的放射性損傷定義為急性放射損傷，分0～4個等級;將放療開始90 d后發(fā)生的放射損傷定義為晚期放射損傷，分0～5個等級。

1.5 隨訪 隨訪自陀螺刀治療開始之日起計算，末次隨訪時間為2011年12月，通過電話和患者定期復(fù)診的方式進行隨訪，本組病例隨訪時間3～35個月、中位隨訪時間18個月，隨訪率為100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，Kaplan-Meier方法計算腫瘤局部控制率、總生存率。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)及危及器官照射劑量 本組患者GTV體積為(268.64 ±45.38)cm3、GTV 95% 體積劑量是(4 528.76 ±217.35)cGy，GTV 100%體積受照劑量為(4 493.23 ±198.25)cGy;PTV 95%體積受照劑量是(4 436.47 ±216.49)cGy，PTV 100%體積照射劑量是(4 329.18 ±213.25)cGy;肝的受照劑量是(1 135.29±126.46)cGy，雙 腎 受 照 劑 量 是 (1 023.35 ±125.86)cGy。

2.2 患者近期療效及控制情況 治療結(jié)束后3個月復(fù)查上腹部CT，進行療效評價，58例患者中完全緩解10例(17.24%)，部分緩解 21 例(36.21%)，穩(wěn)定20 例(34.48%)例，進展 7 例(12.07%)，總有效率為53.45%。1 a局部控制率為36.21%，1 a總生存率為62.07%。

2.3 臨床獲益率 58例患者中35例完全停用鎮(zhèn)痛劑，13例止痛藥物用量減少50%，疼痛緩解率82.76%;KPS評分上升 20分以上者 10例(17.24%);體質(zhì)量上升者15例(25.86%);全組患者臨床獲益率為79.31%。

2.4 毒副作用 急性上消化道反應(yīng)0級8例(13.79%)，1 級 47 例 (81.03%)，2 級 2 例(3.45%)，3 級0 例，4 級1 例(1.72%)。晚期消化道反應(yīng)0 級 51 例(87.93%)，1 級 5 例(8.62%)，2級2例(3.45%)，無3級以上發(fā)生。急性血液學毒性0級41例(70.69%)，1 級15 例(25.86%)，2 級2例(3.45%)，無3、4級發(fā)生，無明顯晚期血液學毒性。晚期肝損傷0級48例(82.75%)，1級6例(10.34%)，2 級3 例(5.17%)，3 級1 例(1.72%)，無4級以上發(fā)生。

2.5 死亡原因分析 截止隨訪日患者共死亡25例，其中局部復(fù)發(fā)4例(16%)，出血2例(8%)，遠處轉(zhuǎn)移14例(56%)，死于其他疾病5例(20%)。

3 討論

胰腺癌是一種較常見的消化道惡性腫瘤，男女發(fā)病率相似，胰腺位于腹膜后，因位置深在，胰腺癌早期往往無明顯癥狀，或僅有上腹不適、隱痛等不典型癥狀而延誤診治，加之缺乏簡單、有效的早期診斷方法，待出現(xiàn)黃疸、腹痛、消瘦的癥狀已屬中晚期。胰腺癌的臨床特點為病程短、進展快、病死率高，中位生存期僅6個月左右。目前手術(shù)仍然是惟一可能治愈胰腺癌的手段［5］。雖然手術(shù)治療胰腺癌效果相對較好，但80%～90%以上胰腺癌就診時已無法手術(shù)切除，失去手術(shù)機會。胰腺癌對化療藥物不甚敏感，5-氟尿嘧啶、絲裂霉素等不少化療藥物的近期有效率均在10%以下，隨著吉西他濱在胰腺癌治療中的廣泛應(yīng)用，胰腺癌的內(nèi)科治療取得了一定進步。美國NCCN臨床指南和歐洲腫瘤學協(xié)會臨床指南均把吉西他濱1 000 mg/m2靜點30 min，每周1次，連續(xù)3次，然后休息1周的治療方案，作為局部晚期及轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線化療，但治療效果仍不理想［6］。

放療是絕大多數(shù)胰腺癌患者的主要治療選擇，胰腺癌放療主要適用于局部晚期胰腺癌，胰腺癌術(shù)后腫瘤切緣不凈或腫瘤殘余者和晚期胰腺癌的鎮(zhèn)痛治療。但是，胰腺癌屬于放療不敏感腫瘤，而胰腺的鄰近器官如十二指腸、胃、肝等的放射耐受性差，傳統(tǒng)放療對這些器官的毒副作用較大，由放療引起的胃腸道反應(yīng)及潛在大出血危險極大制約了病灶劑量的提高，降低了治療效果。因此，如何提高腫瘤致死殺傷劑量并很好地保護周圍正常組織就成為放療探求的方向之一，陀螺刀放療就是這樣一種精確放療技術(shù)。

陀螺刀是由我國自行研發(fā)的立體定向精確放療設(shè)備，陀螺刀集成了立體定向彈子填充適形調(diào)強放療及影像引導放療等先進技術(shù)，是目前世界上新一代精確放療設(shè)備。它借鑒航天陀螺儀的技術(shù)原理，將放射源安裝在兩個垂直方向同步旋轉(zhuǎn)的陀螺結(jié)構(gòu)上，創(chuàng)造性的實現(xiàn)了動、靜結(jié)合的“三次聚焦”，可以更加優(yōu)化治療計劃，使病灶劑量更高，正常組織受輻照劑量更小，高劑量射線直接殺死和控制腫瘤細胞，因此可以最大程度的殺滅腫瘤，并保護周圍正常組織，獲得好的療效。本研究結(jié)果與以往大宗文獻報道相比，總有效率、局部控制率、總生存率及臨床獲益率均有不同程度提高。

胰腺癌的放療均會引起不同程度的消化道反應(yīng)、肝損傷及血液學毒性。常規(guī)遠距離照射是胰腺癌放療的主要形式，但普通放療往往造成較重的惡心、嘔吐、腹瀉等急性消化道反應(yīng)，后期并發(fā)癥有假囊腫形成、消化道出血、小腸梗阻等，使部分患者無法耐受毒副作用終止治療。本組患者結(jié)果表明陀螺刀治療胰腺癌毒副作用較輕，患者耐受性好，均能順利完成治療。

本組患者隨訪發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移成為死亡的主要原因，局部復(fù)發(fā)是次要原因，造成這種情況可能是陀螺刀獨特三次聚焦技術(shù)提高了病灶區(qū)域的劑量，在2周較短時間，給予腫瘤組織的較大的蓄積殺傷作用，降低了腫瘤局部復(fù)發(fā)的風險。同時放療后1個月內(nèi)多數(shù)患者聯(lián)合化療，殺滅了亞臨床病灶，降低了患者的局部復(fù)發(fā)率。

本研究表明，陀螺刀放療對胰腺癌具有療效肯定、毒副作用低、治療周期短、患者耐受性好特點，有較高的癥狀緩解率和局部控制作用，可提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用，但其遠期療效有待進一步觀察。

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