腔鏡輔助或直視下頸部小切口甲狀腺手術(shù)的臨床體會

宋 彬 許志平 姜子榮

甲狀腺腺瘤是甲狀腺常見、多發(fā)的1種疾病，而且多數(shù)為年輕女性，治療方法最有效、最直接的是手術(shù)。以往開放性手術(shù)，會在頸部留下5～8 cm的手術(shù)瘢痕，影響頸部的美觀，給年青女性造成很大的心理創(chuàng)傷。我科自2009年11月～2011年2月完成腔鏡輔助或直視下頸部小切口甲狀腺手術(shù)(改良Miccoli)60例，取得預(yù)期的微創(chuàng)、美容效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自我院腫瘤外科2009年11月～2011年2月收治的單發(fā)甲狀腺瘤，術(shù)前均行甲狀腺彩超檢查提示為單發(fā)甲狀腺瘤，電子喉鏡檢查聲帶活動正常，術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片病理檢查均提示甲狀腺腺瘤，共120例。隨機分為微創(chuàng)手術(shù)組60例和常規(guī)開放手術(shù)組60例。微創(chuàng)手術(shù)組:男性2例、女性58例;年齡19 ～42 歲，平均31 歲;腫瘤直徑1.5～4.6 cm，平均3.2 cm;60例中左側(cè)28例、右側(cè)32例。常規(guī)開放手術(shù)組:男性3例、女性57例;年齡21～41歲，平均32歲;腫瘤直徑2.0～5.2 cm，平均3.8 cm;60例中左側(cè)25例、右側(cè)35例。

1.2 方法

微創(chuàng)手術(shù)組患者在全麻下，仰臥位，肩背部墊一薄沙袋或不墊任何東西。常規(guī)消毒、鋪巾，在胸骨切跡上1 cm處切開2.0～3.0 cm的弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪、頸闊肌，在其深面上下稍分離，用敷料貼保護(hù)上下切緣，防止灼傷。切開頸白線、分離頸前肌群、放入拉鉤、向上提起。放入30度角的鼻竇鏡，利用腔鏡輔助下或直視相結(jié)合，用超聲刀銳性分離腺葉上、下、左、右側(cè)，建立1個可供操作的空間。提起下極超聲分離，顯露喉返神經(jīng)，沿甲狀腺固有包膜向上分離，超聲凝閉，橫斷甲狀腺下、中、上血管，沿氣管前分離峽部，橫斷之，將腺葉完整切除，保護(hù)好喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。標(biāo)本從切口拉出，送病理冰凍切片檢查，報告為良性結(jié)節(jié)。沖洗創(chuàng)面，放置引流管，創(chuàng)面逐層縫合，皮膚用可吸收線皮內(nèi)縫合。

常規(guī)開放手術(shù)組釆用胸骨切跡上1 cm處作5～6 cm的手術(shù)切口，切開皮膚、皮下脂肪、頸闊肌，在其深面銳性分離皮瓣，上至甲狀軟骨隆突、下至胸骨切跡。其余手術(shù)操作同上，也采用超聲刀分離。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

全部病例均未發(fā)生皮膚灼傷、皮下血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、音調(diào)下降、手足抽搐等。切口均Ⅰ期愈合，2組間無顯著性差異。

微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)分離、顯露范圍明顯縮小，因而對患者實際創(chuàng)傷小。切口小、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和不適少，美容效果更好。

60例微創(chuàng)手術(shù)組:均順利完成，無中轉(zhuǎn)。手術(shù)時間90～120 min、平均100 min;岀血量20～50 ml，平均 30 m l。常規(guī)開放手術(shù)組:手術(shù)時間40～60 min、平均50 min;岀血量 20～60 m l，平均40 ml。2組手術(shù)時間比較，有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。2組出血量比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。

術(shù)后48 h拔除引流管，住院時間5～7天。

3 討論

腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)(Miccoli)在臨床上已開展多年，有學(xué)習(xí)周期長的缺點［1］。而我們采用腔鏡輔助或直視相結(jié)合的方法(改良Miccoli)，術(shù)中操作與傳統(tǒng)開放手術(shù)相差不大，對術(shù)者腔鏡技術(shù)要求不高，能在保證安全的同時，大幅降低操作難度，大大縮短了學(xué)習(xí)周期，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生上手特別快，經(jīng)過20～30例手術(shù)的學(xué)習(xí)周期，就可掌握該微創(chuàng)手術(shù)。本組由于例數(shù)局限，現(xiàn)手術(shù)時間偏長，平均100 min，較常規(guī)開放手術(shù)組平均50 min有顯著差異，(P＜0.05)。隨著微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)不斷增多，手術(shù)熟練程度增強，術(shù)者間配合更默契，手術(shù)時間將會大大縮短。

在甲狀腺的相關(guān)手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是常見的手術(shù)并發(fā)癥，神經(jīng)損傷類型有切斷、結(jié)扎、電灼、鉗夾、挫傷及牽拉傷等［2，3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，喉返神經(jīng)的術(shù)中損傷率應(yīng)為 4% ～6%［4，5］。但微創(chuàng)手術(shù)在腔鏡顯像系統(tǒng)的放大作用下，解決了腔室內(nèi)局部空間的適時三維微調(diào)問題［6］，有利于喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù)，同時也有利于其供應(yīng)血管的保護(hù)。在甲狀旁腺保護(hù)方面，應(yīng)遵循在分離腺體背面時緊靠腺體。使用超聲刀時應(yīng)注意安全距離，0.5 cm［7］。本病例60例微創(chuàng)手術(shù)組均未岀現(xiàn)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷。

微創(chuàng)手術(shù)切口利用了人體頸部的自然橫紋，做2 cm的小切口。通過腔鏡、超聲刀的完美結(jié)合，使手術(shù)真正達(dá)到微創(chuàng)、幾乎不岀血。微創(chuàng)手術(shù)組織損傷小、皮下剝離范圍小，皮下血管保存完好，血流通暢，因此術(shù)后切口愈合好，提高了患者對切口的滿意度。同時該微創(chuàng)手術(shù)變通性好，如果術(shù)中有中轉(zhuǎn)開放的必要，僅需將切口延長即可，提高了手術(shù)安全性。

腔鏡輔助或直視下頸部小切口甲狀腺手術(shù)(改良Miccoli)，醫(yī)生容易掌握，對設(shè)備要求不高，創(chuàng)傷小，切口美觀，中轉(zhuǎn)手術(shù)快、容易，手術(shù)安全，并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)開放手術(shù)無差異，適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

［1］ 田志強.甲狀腺疾病的腔鏡治療現(xiàn)狀〔J〕.中華腔鏡外科雜志，2010，3(2):199.

［2］ Rove L，Jefi J，Brzezka M，et al.Airway complication after thyroid surgery:minimally invasivemanagement of bilateral recurrent nerve injuey〔J〕.Laryngoscope，2000，110:140.

［3］ Wilson DB，Staten ED，Prinz RA.Thyroid reoperations and risks〔J〕.Am Surg，1998，64:674.

［4］ 周建平.甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防〔J〕.外科理論與實踐，2007，12(4):345.

［5］ 李進(jìn)義，王存川.腔鏡甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防〔J〕.中國實用外科雜志，2007，27(9):711.

［6］ 顧 蓓.47例甲狀腺手術(shù)方法改進(jìn)以減輕切口疤痕的臨床體會〔J〕.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，8(6):89.

［7］ 何 偉.內(nèi)鏡下切除甲狀腺腺瘤的臨床體會〔J〕.中囯實用醫(yī)藥，2010，5(25):125.