臨床科室護(hù)士長參與醫(yī)保管理的做法與體會(huì)

賈海燕

醫(yī)院醫(yī)保管理繁紛復(fù)雜，政策性強(qiáng)，涉及面廣，要做好醫(yī)保管理工作僅靠醫(yī)保辦的工作人員是很難實(shí)現(xiàn)的。2008-06為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保管理，提高醫(yī)保工作質(zhì)量，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意，在全院建立了醫(yī)保信息員制度，指定臨床科室的信息員由各科室護(hù)士長擔(dān)任，3年多的實(shí)踐證明，護(hù)士長在醫(yī)保管理中發(fā)揮了非常重要的作用。

1 護(hù)士長參與醫(yī)保管理的優(yōu)勢(shì)

1.1 具有較強(qiáng)的管理能力和水平 護(hù)士長是醫(yī)院管理指揮系統(tǒng)中數(shù)量最多的管理人員，在完成醫(yī)院工作任務(wù)、提高病區(qū)管理質(zhì)量過程中，發(fā)揮著重要作用。護(hù)士長作為基層領(lǐng)導(dǎo)，在選拔任用時(shí)其管理能力是考量的重要指標(biāo)之一，因此較之普通護(hù)士護(hù)士長應(yīng)該具有更高的管理水平和能力?？剖裔t(yī)保工作質(zhì)量的好壞，一定程度上取決于護(hù)士長管理水平的高低。

1.2 具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)素質(zhì) 護(hù)士長作為護(hù)理學(xué)科帶頭人不僅要有科學(xué)的管理能力，還要有精湛的專業(yè)素養(yǎng)。護(hù)士長豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，一方面可以結(jié)合臨床工作實(shí)際情況就醫(yī)保管理提出合理化的意見及建議，另一方面對(duì)科室存在的醫(yī)保問題能及早發(fā)現(xiàn)、分析原因、著力解決。

1.3 具有較強(qiáng)的凝聚力和號(hào)召力 護(hù)士長作為科室領(lǐng)導(dǎo)之一，應(yīng)該善于調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)護(hù)人員的積極性，善于利用自己的人格魅力，吸引、團(tuán)結(jié)、影響、帶動(dòng)身邊的醫(yī)護(hù)人員，共同完成各項(xiàng)醫(yī)護(hù)任務(wù)。這一特質(zhì)也會(huì)加大貫徹落實(shí)醫(yī)保政策規(guī)定的執(zhí)行力。

1.4 具有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力 醫(yī)保工作離不開溝通和協(xié)調(diào)，護(hù)士長的職責(zé)要求必須具有一定的溝通協(xié)調(diào)能力，角色的多面性也要求護(hù)士長必須擅長處理各種各樣的關(guān)系，這有利于營造良好的工作氛圍，使工作開展更加順暢，人際關(guān)系更加和諧。

1.5 時(shí)間有保障 在護(hù)士長擔(dān)任醫(yī)保信息員之前，我們也曾由科室自薦醫(yī)保小教員參加醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，小教員多為普通醫(yī)護(hù)人員，每次的培訓(xùn)總有少部分醫(yī)護(hù)人員因班次或調(diào)休等問題缺課，從而影響了培訓(xùn)效果。護(hù)士長較之普通醫(yī)護(hù)人員有相對(duì)固定的在位時(shí)間，作為醫(yī)保信息員有利于統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，也有利于對(duì)科室醫(yī)保工作情況進(jìn)行監(jiān)督管理。

2 具體做法

2.1 更新觀念，統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”的總體目標(biāo)，說明全民醫(yī)保時(shí)代的到來。全民醫(yī)保是趨勢(shì)、是方向，軍隊(duì)醫(yī)院要生存、要發(fā)展，必須主動(dòng)適應(yīng)國家醫(yī)改新形勢(shì)[1]。醫(yī)保工作開展的好壞，會(huì)直接影響到醫(yī)院未來的生存和發(fā)展[2]。因此，部隊(duì)醫(yī)院要在切實(shí)做好為部隊(duì)服務(wù)的前提下，增強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保意識(shí)，明確醫(yī)保工作的重要性，以良好的心態(tài)、積極的行動(dòng)來做好醫(yī)保工作。建立醫(yī)保信息員制度就是加強(qiáng)醫(yī)保管理的重要措施之一。

2.2 建立制度，明確職能 在充分認(rèn)識(shí)建立醫(yī)保信息員制度的必要性和重要性，以及護(hù)士長擔(dān)任醫(yī)保信息員對(duì)醫(yī)保管理工作可能產(chǎn)生的積極作用的前提下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意，以醫(yī)院正式文件的形式確定由各科室護(hù)士長擔(dān)任醫(yī)保信息員。醫(yī)保信息員的職責(zé)包括：積極參加醫(yī)保培訓(xùn)，熟練掌握醫(yī)保知識(shí)和操作規(guī)范；組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員自覺履行醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議；負(fù)責(zé)醫(yī)保信息的上傳下達(dá)，做好醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療過程中出現(xiàn)的與醫(yī)保相關(guān)的新情況、新問題，配合科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保辦做好化解矛盾和處理糾紛的基礎(chǔ)性工作；總結(jié)醫(yī)保工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)存在問題提出合理化意見和建議。

2.3 強(qiáng)化培訓(xùn)，督促提高 醫(yī)保培訓(xùn)能提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，使醫(yī)護(hù)人員在為患者提供服務(wù)時(shí)提高工作效率和服務(wù)水平[3]。對(duì)醫(yī)保信息員的培訓(xùn)工作由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)，制定了詳實(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃，包括培訓(xùn)目的、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、授課專家等，采取集中授課、專題講座、發(fā)放教材自學(xué)等方式進(jìn)行培訓(xùn)，將醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)編輯成小冊(cè)子，醫(yī)護(hù)人員人手一冊(cè)，同時(shí)充分利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)資源，搭建信息平臺(tái)，將醫(yī)保培訓(xùn)內(nèi)容、醫(yī)保新政策解讀、醫(yī)保工作中常見問題的解決方法、醫(yī)保工作檢查情況等以醫(yī)保簡(jiǎn)報(bào)的形式放到醫(yī)院局域網(wǎng)上，方便了護(hù)士長對(duì)科室人員的再培訓(xùn)，也方便了工作中遇到相關(guān)問題時(shí)的調(diào)閱、查詢。采取課堂提問、考試、隨機(jī)到科室抽查醫(yī)保工作落實(shí)情況等方法進(jìn)行培訓(xùn)效果的考核，以督促護(hù)士長在自己領(lǐng)會(huì)掌握醫(yī)保政策規(guī)定和操作流程的基礎(chǔ)上，將所學(xué)的知識(shí)及時(shí)傳授給科室醫(yī)護(hù)人員。將考核情況作為科室工作質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，并與科室的利益掛鉤，從而調(diào)動(dòng)了護(hù)士長及廣大醫(yī)護(hù)人員的積極性和學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)了醫(yī)保工作的開展。

3 成 效

3.1 提高了思想認(rèn)識(shí) 以前有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員包括護(hù)士長、科主任對(duì)醫(yī)保工作認(rèn)識(shí)不到位，認(rèn)為醫(yī)保政策規(guī)定太復(fù)雜，限制條件太多，操作起來有難度，產(chǎn)生畏難甚至是抵觸情緒，科室不收或盡量少收醫(yī)?；颊?，以免麻煩。通過信息員培訓(xùn)，護(hù)士長統(tǒng)一了認(rèn)識(shí)，全民醫(yī)保預(yù)示著服務(wù)的地方患者中的95%以上是各種醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。作為臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，是醫(yī)保政策法規(guī)的踐行者，必須要熟練掌握醫(yī)保相關(guān)的政策法規(guī)和操作流程，才能為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，才能讓患者滿意的同時(shí)為醫(yī)院帶來效益，使醫(yī)院健康、有序的發(fā)展。護(hù)士長思想的轉(zhuǎn)變直接影響、帶動(dòng)著科室的醫(yī)護(hù)人員觀念的更新，調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)的積極性，全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保的重視程度普遍提高，各科室不再有拒收醫(yī)保患者的情況，能在掌握醫(yī)保政策規(guī)定的前提下理性的收治醫(yī)?；颊?。

3.2 提高了服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度 醫(yī)保辦將醫(yī)保新的文件規(guī)定、每月醫(yī)保收容等各項(xiàng)指標(biāo)完成情況、醫(yī)保工作質(zhì)量檢查情況及時(shí)通報(bào)給各科護(hù)士長，護(hù)士長利用早交班或工余時(shí)間組織全科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在工作實(shí)踐中指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員熟練各項(xiàng)醫(yī)保操作及流程，督促、檢查、規(guī)范醫(yī)保行為，醫(yī)護(hù)人員能運(yùn)用掌握的醫(yī)保知識(shí)更加耐心細(xì)致地為醫(yī)保患者解疑答惑、宣傳醫(yī)保政策，用熟練的操作為患者提供更加便捷的醫(yī)保服務(wù)，增進(jìn)了醫(yī)患溝通和交流，融洽了醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)各科室加強(qiáng)了醫(yī)保收費(fèi)管理，明確了基本醫(yī)療?；镜闹笇?dǎo)思想，合理檢查、合理用藥、合理治療，既確保了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂糜执_保了患者利益，贏得了醫(yī)?；颊叩男湃魏椭С?，提高了工作效率和質(zhì)量。

3.3 促進(jìn)了醫(yī)保工作的開展 建立醫(yī)保信息員制度使醫(yī)保管理更加規(guī)范有序，增強(qiáng)了落實(shí)醫(yī)保政策規(guī)定的執(zhí)行力，醫(yī)保工作更加扎實(shí)深入。醫(yī)院醫(yī)保工作得到了廣大參保人的信賴和支持，也得到省、市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，取得了穩(wěn)步提升的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院連續(xù)3年被評(píng)為A級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2011年被山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局評(píng)為AA級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

[1]李 蕊.軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的探索[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（11）:1044-1046.

[2]張金升.軍隊(duì)醫(yī)院在地方醫(yī)保改革中面臨的問題及對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（12）:88-89.

[3]田 甜，王立波，王 琳.加強(qiáng)醫(yī)保培訓(xùn) 提升醫(yī)院管理質(zhì)量[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(23):3995-3996.