“成方合用”治療濕疹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

葉品良，李貞翠，王冬梅，蘇金仁

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075）

濕疹（eczema）是一種常見的由多種內(nèi)外因素引起的表皮及真皮淺層的炎癥性皮膚病，其皮疹具有多樣性，瘙癢劇烈，易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是皮膚科常見病之一，占皮膚科門診量15%～30%［1］，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的身心健康與生活質(zhì)量。濕疹病因不一，表現(xiàn)多樣，在治療上有較大的難度，尤其是慢性濕疹，其病因不明，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，一般認(rèn)為是由復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。外在因子如生活環(huán)境、氣候條件、外界刺激、食物、植物、化學(xué)物質(zhì)、化妝品等會(huì)誘發(fā)濕疹的發(fā)生。內(nèi)在因子主要是過敏體質(zhì)，與遺傳、系統(tǒng)性疾病和精神改變等有一定的關(guān)系。

中醫(yī)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí)歷史悠久，如根據(jù)發(fā)病部位命名的有臍瘡、旋耳瘡、陰下濕、腎囊風(fēng)、四彎風(fēng)、乳頭風(fēng)等；根據(jù)臨床表現(xiàn)命名的有干癬、浸淫瘡、濕癬等。近年來(lái)中醫(yī)在濕疹治療上越來(lái)越顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用中醫(yī)獨(dú)特的辨證論治理論針對(duì)濕疹不同臨床表現(xiàn)分型論治，審證求因，療效確切，并可減少副作用、降低復(fù)發(fā)率，越來(lái)越受到人們的重視。

“涼血散瘀湯”是筆者在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，結(jié)合長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和濕疹自身的發(fā)病特點(diǎn)，總結(jié)出的一張實(shí)用經(jīng)驗(yàn)方［2］。古今醫(yī)家大多將濕疹的病因病機(jī)歸納為稟賦不耐、正氣不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)、濕、熱邪，內(nèi)外兩邪相搏，浸淫肌膚而成。筆者在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)濕是本病發(fā)病的內(nèi)在因素，濕熱瘀血是本病的基本病機(jī)?；诖?，在治療上應(yīng)著眼于整體，調(diào)理臟腑氣血，而以除濕清熱、涼血散瘀法貫穿始終，并自擬涼血散瘀湯作為基本方，其藥物組成：丹參、白鮮皮、紫荊皮、薏苡仁各30 g，生地黃、牡丹皮、紫草、土茯苓、蟬蛻、荊芥各 15 g，生甘草 10 g，山楂 5 g［3］。

1 涼血散瘀湯方義分析

1.1 配伍意義

該方具有除濕清熱、涼血散瘀、疏風(fēng)止癢之功?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明涼血散瘀湯（膚靈浸膏）具有抗過敏、抗炎及良好的止癢作用［4］。

1.2 組方特色

1.2.1 清熱涼血與活血祛瘀并重 筆者認(rèn)為濕是本病發(fā)病的內(nèi)在因素，濕熱瘀血是本病的基本病機(jī)。故在治療上強(qiáng)調(diào)清熱涼血與活血散瘀相結(jié)合，通過清熱涼血，可使血分之熱得以清解，則熱邪不再燔灼陰血，耗津灼液而致瘀；通過活血化瘀，可使熱邪與瘀血不再膠著難分，以此共奏清解血分熱邪，消散血中瘀滯之效。

1.2.2 治療中善用蟲類藥 因濕疹多反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)，對(duì)風(fēng)邪致病經(jīng)久不愈者，在辨證論治的基礎(chǔ)上加用蟲類藥物，如烏蛇肉、僵蠶、地龍、蟬蛻、全蝎等。蟲類藥物能入絡(luò)搜風(fēng)止癢，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，解除阻滯于絡(luò)脈中之瘀滯，以松透病根。蟲類藥物為血肉有情之品，藥力峻猛，其性走竄，使用蟲類藥時(shí)起始劑量宜由小開始，逐漸加大用量，從而使患者有一個(gè)脫敏過程。蟲類藥物對(duì)胃部略有刺激，不宜長(zhǎng)期使用，臨床使用蟲類藥研粉沖服，一般不超過5 g。

1.2.3 重視顧護(hù)脾胃 治療上強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃。一則脾主運(yùn)化，喜燥而惡濕，最易為濕邪所傷，脾虛易內(nèi)生濕濁，因濕而致病者需健脾利濕；二則脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃失健，日久則氣血生化乏源，氣虛血弱，易致血虛、血瘀，血虛、血瘀與濕、熱互結(jié)，而導(dǎo)致濕疹反復(fù)遷延不愈；三則方中重用苦寒、寒涼藥，易傷敗脾胃，使?jié)裥巴Ａ舳∏楦永p綿難愈，因此臨床治療中常不忘加入健脾護(hù)胃之品。且從驗(yàn)案中看甘草、山楂、建曲、麥芽等消積和胃之品亦較常用。

1.2.4 藥味以苦甘辛為主，寒溫并用 藥味運(yùn)用中以苦甘辛為主，苦能泄、能燥，具有活血化瘀、通經(jīng)、泄熱、理氣等功能；甘能補(bǔ)、能緩、能和；辛能散、能行，有發(fā)散、行氣、行血等方面的作用。濕疹多因風(fēng)濕熱邪氣雜至傷人，郁而不散，久而化熱?？唷⑿?、甘三味在濕疹的治療中各自發(fā)揮功效，清熱藥物的使用貫穿濕疹治療的始終。濕熱瘀血是本病的基本病機(jī)，清熱利濕、涼血活血藥多藥性寒涼，因此藥物的選擇以苦、辛、甘為主，藥性以寒性及溫性為主。

1.2.5 “成方合用”，取長(zhǎng)補(bǔ)短 依據(jù)其“成方合用”的思維方法，辨證用方，其中風(fēng)寒濕相侵，濕熱血瘀證，予以麻黃加術(shù)湯合涼血散瘀湯；風(fēng)熱相侵，濕熱血瘀證，予以麻杏苡甘湯合涼血散瘀湯；外感濕熱，脈絡(luò)瘀滯證，予以麻黃連翹赤小豆湯合涼血散瘀湯；飲食不節(jié)，濕熱血瘀證，予以保和丸合涼血散瘀湯；肺衛(wèi)失固，血虛內(nèi)燥，濕熱血瘀證，予以玉屏風(fēng)散、桂枝湯合涼血散瘀湯。并根據(jù)患者臨床發(fā)病的證候特點(diǎn)靈活加減，每獲奇效。通過辨病與辨證相結(jié)合更加有效地指導(dǎo)臨床治療。

2 分型論治

2.1 風(fēng)寒濕相侵，濕熱血瘀

風(fēng)寒濕邪外襲，浸淫肌膚，留滯肌表，與濕熱瘀血相搏結(jié)，外不得發(fā)散，內(nèi)不得疏泄，郁于肌膚。表現(xiàn)為皮疹呈淡紅色或暗紅，以丘疹、或云片狀為主，自覺瘙癢難忍，搔抓后糜爛滲出，舌質(zhì)暗紅，苔白微膩，脈浮滑。治法：祛風(fēng)止癢，清熱利濕，活血化瘀。選方用藥：麻黃加術(shù)湯合涼血散瘀湯。方義分析：麻黃加術(shù)湯是仲景《金匱要略》中主治“濕家身煩疼”的方劑，為治療風(fēng)寒濕夾痹癥的基本方。本證同樣因風(fēng)、寒、濕外襲所致，其中麻黃湯發(fā)汗解表，祛風(fēng)散寒，加白術(shù)以祛濕，麻黃得白術(shù)則發(fā)汗而不致太過；白術(shù)善祛里濕，與麻黃為伍，則能并祛表里之濕。故既可健脾祛濕，又可固護(hù)肌表，且不至增熱，使“微似汗”則風(fēng)寒濕邪俱去，與涼血散瘀湯合用，則共奏祛風(fēng)止癢，涼血清熱利濕，活血化瘀之功，使外邪透解，營(yíng)衛(wèi)和暢，血脈通利，故諸病能愈。

2.2 風(fēng)熱相侵，濕熱血瘀

濕熱之體，復(fù)因風(fēng)熱侵襲，蘊(yùn)阻肌膚，濕熱熏蒸而發(fā)病。多為濕疹之初期，表現(xiàn)為皮膚有紅斑、丘疹，自覺灼熱、瘙癢，心煩失眠，口渴欲飲，可伴大便干、小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)止癢、清熱利濕、涼血散瘀。選方用藥：麻杏苡甘湯合涼血散瘀湯。方義分析：麻黃杏仁薏苡甘草湯出自《金匱要略·痙濕暍病篇》，其方由麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草四味藥組成。主治風(fēng)濕在表，濕郁化熱，一身盡疼，發(fā)熱，日輔較甚者。本證型濕疹乃因風(fēng)熱外襲，與濕熱痰搏結(jié)，使衛(wèi)氣閉郁，腠理不開，營(yíng)陰（津血）瘀滯，脈絡(luò)不通所致。方中使用生麻黃，宣發(fā)肺氣，使邪氣得以外泄；杏仁宣利肺氣，為麻黃之佐，助邪外出；薏苡仁甘淡微寒，淡滲利濕同時(shí)制約麻黃之溫性，以免其助熱化燥；甘草調(diào)和諸藥。合用涼血散瘀湯共奏疏風(fēng)止癢，清熱利濕，涼血散瘀之功［5］。使腠理開，衛(wèi)氣達(dá)，開肌表之風(fēng)濕熱邪外散，內(nèi)在之濕熱穢濁下滲，且可增強(qiáng)體質(zhì)，旺盛血行，使病變部位氣血充盛，肌膚四末得養(yǎng)而病愈。

2.3 外感濕熱，脈絡(luò)瘀滯

外感濕熱之邪，直入經(jīng)脈，傷及營(yíng)血，熱入血分而壅遏不散，與有形之血相搏，留滯于脈絡(luò)之中，遂致瘀熱互結(jié)，阻滯脈絡(luò)。表現(xiàn)為皮膚潮紅腫脹，丘疹、水皰密集，或糜爛、滲液淋漓，瘙癢劇烈，可伴有低熱、納呆，大便干或稀，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法：清熱利濕、活血通滯。選方用藥：麻黃連翹赤小豆湯合涼血散瘀湯。方義分析：麻黃連翹赤小豆湯出自張仲景的《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》，原文記載有“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。由麻黃、杏仁、連翹、赤小豆、桑白皮、甘草、生姜、大棗組成，具有解表散邪，清熱除濕退黃之功效，主治兼有表邪的濕熱黃疸病證。在這里巧取麻黃達(dá)表宣散肺氣，桑白皮宣肺利水，連翹清熱解毒，麻黃與連翹合用，一溫一涼，相得益彰，赤小豆除濕解毒，祛風(fēng)清熱化濕，使邪有出路，風(fēng)濕熱邪從肌表而去。合以涼血散瘀湯共奏疏風(fēng)止癢散邪、清熱解毒化濕、活血散瘀通滯之功。使風(fēng)、濕、熱邪外散，內(nèi)在的濕熱穢濁下滲，則內(nèi)外和暢，氣機(jī)通暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，諸癥痊愈。

2.4 飲食不節(jié)，濕熱血瘀

因過食辛辣刺激葷腥動(dòng)風(fēng)之物、思慮失度等，傷及脾胃，致使脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌膚腠理之間，癥見全身皮膚起紅色丘疹，癢甚，搔抓后有黃色滲液流出，如感染則可化膿糜爛，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，舌紅，苔膩微黃，脈滑。治法：消食和胃、清熱利濕、涼血散瘀。選方用藥：保和丸合涼血散瘀湯。方義分析：保和丸出自《丹溪心法》，為治療食積的通用方。方中用山楂以消一切飲食積滯，尤其善消肉食油膩之積為君。以神曲消食健脾，更化酒食陳腐之積；萊菔子下氣消食，長(zhǎng)于消谷面之積，共為臣藥；上述三藥同用，以消各種食物積滯。佐以半夏、陳皮行氣化滯，和胃止嘔；茯苓健脾利濕，和中止瀉；食積易于化熱，故佐以連翹清熱而散結(jié)。諸藥配伍，可和脾胃、消痰積、散郁結(jié)、消各種食積之邪，有利于正氣恢復(fù)。合涼血散瘀湯，以達(dá)消積和胃，清熱利濕，涼血散血之效。

2.5 肺衛(wèi)失固，血虛內(nèi)燥，濕熱血瘀

患者若稟賦不足，肺氣虛則衛(wèi)表不固，易受外邪侵襲，邪氣乘虛而入，日久耗傷陰血，化燥生風(fēng)，血虛內(nèi)燥而發(fā)?。换蛞蚱⑹Ы∵\(yùn)，氣血生化乏源，無(wú)以充養(yǎng)肺氣，肺衛(wèi)失固，風(fēng)邪外襲，與體內(nèi)濕熱瘀血相搏，使病情反復(fù)，纏綿不愈。表現(xiàn)為皮損色黯或色素沉著，劇癢，滲水不多或無(wú)，皮膚浸潤(rùn)、肥厚、粗糙，干燥脫屑，瘙癢不止，伴口干不欲飲，納差，腹脹，舌淡少津，苔白，脈弦細(xì)。治法：益氣實(shí)衛(wèi)、祛風(fēng)利濕、涼血散瘀。選方用藥：玉屏風(fēng)散、桂枝湯合涼血散瘀湯。方義分析：玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》卷3方，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三味藥組成，能益氣實(shí)衛(wèi)，兼以祛風(fēng)散邪。方中黃芪甘溫補(bǔ)氣，大補(bǔ)脾肺而實(shí)衛(wèi)固表；白術(shù)健脾益氣，脾旺則土可生金，使肺氣充足，衛(wèi)陽(yáng)以固，與黃芪為伍以資氣血之源，加強(qiáng)益氣實(shí)衛(wèi)之功；防風(fēng)得黃芪祛邪而不傷正，實(shí)系補(bǔ)中有散，散中寓補(bǔ)之方。本病因外邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和所致，故合《傷寒論》桂枝湯方以解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。兩方合用，則調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和氣血營(yíng)衛(wèi)之功大增，共奏解肌祛風(fēng)，散邪于外之功。再合涼血散瘀湯則內(nèi)外通調(diào)，風(fēng)散熱清，濕化瘀去，疹消病愈。

2.6 隨證加減

臨床上根據(jù)患者發(fā)病的證候特點(diǎn)，需隨證靈活加減。脾虛濕盛者癥見皮損不紅，滲出較多，多發(fā)于下肢，瘙癢較輕，可伴見大便溏泄，下肢浮腫，舌淡胖，可見齒痕，加茯苓、扁豆、豬苓、澤瀉以增強(qiáng)健脾除濕之功。若兼陰虛血熱，表現(xiàn)為經(jīng)?？诟煽诳?，咽干，睡眠差，心煩氣躁，皮膚枯燥無(wú)光澤，形體消瘦，盜汗，手足心發(fā)熱，易出汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，則加知母、地骨皮、玄參以滋陰清熱。若瘙癢劇烈難忍者加烏蛇肉、僵蠶、地龍、蟬蛻、全蝎等入絡(luò)以搜風(fēng)止癢。如有睡眠不佳者酌加酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志、首烏藤等安神定志。

3 典型病例

李某，男，38歲，2010年7月25日初診。主訴：近4年來(lái)，每年夏天手足部出現(xiàn)濕疹，反復(fù)發(fā)作，瘙癢劇烈，遇熱瘙癢加重，平素喜食辛辣之物。癥見：雙手指縫、足趾皮膚肥厚粗糙，觸之較硬、皸裂，小便色黃，大便較干，伴口干、舌暗紅，苔黃微膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性濕疹。中醫(yī)診斷：浸淫瘡。此乃外感濕熱，郁結(jié)肌腠，津凝血瘀而致。辨證：外感濕熱、脈絡(luò)瘀滯。治法：清熱利濕、活血通滯。方藥：生麻黃 9 g，連翹 15 g，赤小豆 30 g，丹參 15 g，牡丹皮 10 g，赤芍 15 g，生地 20 g，紫草 15 g，刺蒺藜 30 g，制首烏 30 g，烏蛇肉 5 g（研粉沖服），蒼術(shù) 10 g，白鮮皮 30 g，當(dāng)歸 20 g，桑白皮15 g，杏仁9 g，焦三仙各10 g。連續(xù)服用4劑。復(fù)診時(shí)病人瘙癢減輕，二便正常，余癥基本消失。再服4劑，濕疹已基本好轉(zhuǎn)，皸裂處愈合良好，原方再服4劑以鞏固療效。

［1］張志禮.張志禮皮膚病臨床經(jīng)驗(yàn)輯要［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：105.

［2］葉品良，關(guān)素珍.涼血散瘀湯治療痤瘡 48例［J］.新中醫(yī)，2007，39（10）：68.

［3］關(guān)素珍，蘇先華，周福松，等.涼血散瘀湯治療濕疹的臨床療效觀察［J］.新疆中醫(yī)藥，2007，39（10）：68-69.

［4］周福松.膚靈浸膏治療濕疹的主要藥效學(xué)研究［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2009：25.

［5］周晶，葉品良，賈尚美，等.葉品良治療濕疹的特色經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，13（8）：171-174.