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    皮瓣移植聯(lián)合骨水泥珠鏈治療創(chuàng)傷性骨髓炎的護(hù)理

    2012-04-13 05:44:03張磊華史麗麗孫艷芳
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2012年5期
    關(guān)鍵詞:骨髓炎創(chuàng)傷性皮瓣

    張磊華,史麗麗,孫艷芳

    Lazzarini等[1]認(rèn)為創(chuàng)傷性骨髓炎以致病菌持續(xù)性存在,低反應(yīng)性炎癥,死骨的出現(xiàn)和竇道的形成為主要特征,多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)感染的慢性骨髓炎,有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。臨床處理繁瑣,效果欠佳,給患者帶來(lái)極大痛苦,成為臨床骨科治療最具挑戰(zhàn)性的難點(diǎn)之一。2008-08~2010-11筆者所在科共收治創(chuàng)傷性骨髓炎患者21例,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組 21例,男 15例,女 6例;年齡 23~68歲,平均46歲。其中小腿脛骨骨髓炎17例,前臂尺橈骨骨髓炎2例,股骨骨髓炎1例,跟骨骨髓炎1例。所有患者均合并軟組織缺損及硬化骨、死骨形成,清理死骨后存在2~6 cm的骨缺損,患者不同程度的長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療。入院后行患肢正側(cè)位X線檢查,創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn),9例為金黃色葡萄球菌,3例為大腸桿菌,9例為鮑曼不動(dòng)桿菌。藥敏試驗(yàn)均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)12例,游離皮瓣和肌皮瓣修復(fù)9例。

    1.2 治療方法 采用臂叢或硬膜外麻醉,麻醉生效后,肥皂水、鹽水刷洗患肢,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾,先行清創(chuàng)術(shù),沿創(chuàng)緣行卷地毯式清創(chuàng),清除炎性瘢痕組織,清理死骨,拆除不適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物,創(chuàng)面應(yīng)用脈沖式?jīng)_洗,其中14例脛骨拆除鋼板內(nèi)固定改用外固定架臨時(shí)固定。應(yīng)用丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ(天津市合成材料工業(yè)研究所)20 g:鹽酸萬(wàn)古霉素2 g混合均勻后,加入丙烯酸樹脂骨水泥液劑,攪拌均勻后制備骨水泥小球,將其粘在20號(hào)鋼絲上制備珠鏈,填塞于骨缺損處,創(chuàng)面采用局部皮瓣或游離皮瓣、肌皮瓣移植修復(fù),3個(gè)月后二期行珠鏈取出自體骨植骨,14例行拆除外固定架放置鋼板內(nèi)固定物,切口一期縫合,24 h后拔除負(fù)壓引流。

    1.3 結(jié)果 本組21例創(chuàng)面19例一期有效覆蓋,術(shù)后14 d拆線,2例術(shù)后7~10 d創(chuàng)面有1/6~1/7部位滲出,經(jīng)及時(shí)換藥、手工擠壓以及激光應(yīng)用,全部痊愈。術(shù)后3個(gè)月來(lái)院行外固定拆除自體髂骨植骨鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后14 d拆線,隨訪0.5~2年未見(jiàn)骨髓炎復(fù)發(fā),除4例患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)較健側(cè)麻木外,其余17例患肢活動(dòng)良好。

    2 護(hù) 理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理干預(yù) 患者創(chuàng)傷性骨髓炎長(zhǎng)則10余年,短則幾個(gè)月。病肢長(zhǎng)期感染流膿備受折磨,嚴(yán)重影響工作、生活,生活質(zhì)量很差,容易產(chǎn)生沮喪、煩躁、自卑、絕望的心理。護(hù)士根據(jù)患者的年齡、文化程度以及病情等有針對(duì)性的做好心理疏導(dǎo)。運(yùn)用心理學(xué)的理論和技術(shù),通過(guò)設(shè)計(jì)的語(yǔ)言和行為,來(lái)調(diào)節(jié)患者的心理情緒,并爭(zhēng)取家庭對(duì)患者的支持和耐心照顧。主動(dòng)、詳細(xì)、認(rèn)真向患者解釋此病的病因、病程、治療后的前景,以及為其設(shè)計(jì)的周密治療護(hù)理計(jì)劃,使其消除“不治之癥、無(wú)藥可施”等消極情緒,介紹同種病例康復(fù)的現(xiàn)身說(shuō)法,使患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼感,積極配合手術(shù)治療。

    2.1.2 關(guān)節(jié)和肌力鍛煉 患者長(zhǎng)期創(chuàng)傷性骨髓炎,肌肉萎縮,肌力減退,甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。護(hù)士教會(huì)患者主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)以及踝蹦練習(xí),并做引體向上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以鍛煉上肢肌肉的力量。

    2.1.3 患者準(zhǔn)備 常規(guī)進(jìn)行局部細(xì)菌培養(yǎng),檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、生化,肝腎功、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒以及血沉和C-反應(yīng)蛋白以及胸透、心電圖的檢查。手術(shù)前1 d備皮,術(shù)晚灌腸,術(shù)晨禁食、更衣、導(dǎo)尿,魯米那鈉100 mg,并備好X線片。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 密切觀察病情變化 患者返回病房后密切觀察呼吸、心率、血壓和血氧飽和度的變化,觀察切口敷料有無(wú)滲出,保持引流管固定通暢,位置正確,擠壓1次/2 h,避免管道受壓、扭曲,詳細(xì)記錄引流量的量和性質(zhì);骨髓炎手術(shù)患者由于多年的炎癥、粘連、骨質(zhì)的破壞滲血量較多,囑患者不必緊張,滲血量多時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,給予更換敷料并加壓包扎,故術(shù)后引流量及生命體征的觀察非常重要。

    2.2.2 皮瓣的觀察 皮搬區(qū)血運(yùn)情況是直接反映皮瓣成活的重要指標(biāo),術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)和皮溫,并詳細(xì)記錄。經(jīng)常檢查皮瓣區(qū)有無(wú)壓迫、牽拉等,皮瓣區(qū)用40瓦帶反射罩的烤燈持續(xù)照射7~10 d,燈距35~55 cm,保持局部溫度的恒定,避免血管收縮痙攣。一旦發(fā)生蒼白、暗紫、張力過(guò)大、疼痛等立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。本組21例有2例患者移植皮瓣1周后出現(xiàn)切口處有暗紫色血性液滲出,經(jīng)及時(shí)換藥、手工擠壓、激光照射均痊愈。

    2.2.3 預(yù)防深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓形成(DVI)是下肢術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為40%~70%,一旦發(fā)生,將對(duì)患者心理和身體造成很大的影響,可引起肺栓塞、深靜脈血栓后遺癥等[2]。預(yù)防措施為家屬和責(zé)任護(hù)士及時(shí)給予適時(shí)的被動(dòng)按摩,麻醉消失后鼓勵(lì)患者對(duì)肢體進(jìn)行主動(dòng)屈神活動(dòng),每次5~6 min,6次/d。患肢做股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。30 次/組,3 組/d。并聯(lián)合應(yīng)用 A-V 泵,2 次/d,40 min/次。遵醫(yī)囑給予皮下注射低分子肝素Ca,1次/晚,可有效的預(yù)防下肢DVI的發(fā)生。

    2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 飲食對(duì)骨髓炎術(shù)后后患者尤為重要,術(shù)后前3 d給與易消化、清淡、可口半流質(zhì)飲食;3 d后給予高蛋白、高熱量、高鈣、高維生素飲食,少食、多餐。定時(shí)順時(shí)針按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng),以利消化,增加自身抵抗力和體力,多給予新鮮水果香蕉等,以防便秘。

    [1]Lazzarini L,Madder JT,Callhoun JH.Osteomyelitis in long bones[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(10):2305.

    [2]談曉芳,徐 群,何裴英,等.下肢骨折術(shù)后并發(fā)急性深靜脈血栓形成的觀察和護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志,2003,38(8):618-620.

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