通脈飲內(nèi)服與外敷方治療下肢深靜脈血栓形成50例

呂水英 郝陽泉 劉德玉 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科（咸陽 712000）

下肢深靜脈血栓（DVT）屬靜脈回流障礙性疾?。?］，是指血液在深靜脈中不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢深靜脈，是骨科大手術(shù)［2］如髖膝部手術(shù)的常見并發(fā)癥。臨床上主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張，發(fā)病率較高，可同時(shí)伴有炎癥，常遺留靜脈瓣膜功能不全，極易并發(fā)肺栓塞，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成極大的威脅。本病屬中醫(yī)學(xué)脈痹、股腫、臁瘡等范疇［3］，病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，濕熱下注，氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)。中醫(yī)藥治療DVT有著良好的效果，筆者自2009年以來，觀察下肢深靜脈血栓形成采用中藥辨證及消腫止痛膏外敷治療該病50例，收到滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 50例患者均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的下肢深靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］及2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)表的《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議（草案）》［2］中病例。其中男性40例，女性10例；年齡40歲～74歲，平均57歲；病程1d～1年，平均83d。發(fā)生于左下肢20例，發(fā)生于右下肢30例；整下肢腫脹者20例，膝部以下腫脹者30例；50例中下肢腓腸肌腫脹明顯伴壓痛者20例，腓腸肌腫脹伴小腿血腫者10例；50例中肢體疼痛、乏力、局部皮溫增高、皮色暗紅、淺靜脈曲張者30例，患肢較健肢增粗者3例，甘油三酯增高者20例，總膽固醇增高者10例，血壓高者10例，血糖高者10例。

治療方法 急性期約在發(fā)病后1～2周，此期間，血栓易脫落，因此除肢體血液回流障礙引起的臨床表現(xiàn)外，有時(shí)還可并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)胸悶、胸痛、咯血、發(fā)熱等。嚴(yán)重肺栓塞病人，可出現(xiàn)胸悶憋氣，呼吸困難，口唇紫紺，發(fā)生急性右心功能衰竭、急性肺水腫、休克等。舌紅苔白，脈數(shù)。采用自擬方通脈飲：地丁、梔子各20g，牛膝、澤瀉、赤芍各15g，陳皮、枳殼、半夏、白術(shù)各12g，茯苓、大黃各10g，桃仁、紅花各8g，黃連、水蛭、生甘草、砂仁各6g；慢性期深靜脈血栓形成再通后，靜脈瓣膜破壞，靜脈血液發(fā)生逆流，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓和瘀血等臨床表現(xiàn)。患肢有不同程度的腫脹，沉重疲勞感，活動(dòng)后加重，或朝輕暮重，下肢淺靜脈曲張，足靴區(qū)皮膚色素沉著，濕疹樣皮炎，慢性潰瘍等。應(yīng)益氣養(yǎng)血，上方去黃連、地丁、大黃加黃芪30g，太子參8g。另外，5例病人加減用藥：口渴者加天花粉15g，發(fā)熱者加生石膏20g，大便秘結(jié)者加栝樓20g，知母6g，失眠者加酸棗仁15g，疼痛甚者加伸筋草、透骨草各20g，高脂血癥加首烏、山楂各15g；血壓高者、血糖高者控制血壓、血糖。

消腫止痛方外敷：由當(dāng)歸、赤芍、大黃、川烏、草烏、生地、紅花、桃仁、丹參、馬錢子、三七等藥物組成。將藥膏貼敷于患處，1d換藥1次，7次為1個(gè)療程。

丹參滴注液（成份：丹參；國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026671，武漢健民藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)）250mL靜滴，1d1次，一般2～4周；黃芪注射液（成份：黃芪皂甙IV、多糖類、黃芪多糖經(jīng)水解有5種多糖；國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020179，成都地奧公司生產(chǎn)）30mL加入5%葡萄糖注射液（或生理鹽水）250mL內(nèi)靜滴，1d1次；紅花注射液（成份：紅花黃色素、紅花醌苷、紅花素、新紅花苷；國(guó)藥準(zhǔn)字Z20053009，太原華衛(wèi)藥業(yè)有限公司）20mL～30mL加入5%葡萄糖注射液250mL內(nèi)靜滴，1d1次。

療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀體征消失，血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)正常范圍。顯效：癥狀體征大部分消失，其他癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，血液流變學(xué)指標(biāo)大部分恢復(fù)到正常范圍。有效：癥狀體征減輕，血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)到正常范圍。無效：癥狀體征均無改善。

治療結(jié)果 50例中痊愈30例，顯效10例，有效10例，無效0例，總有效率100%。

典型病例 患者孟彥杰，男，74歲，已婚，農(nóng)民，家住禮泉縣吐干鎮(zhèn)寺上村，患者因摔傷致右小腿腫痛、活動(dòng)受限1周，在當(dāng)?shù)匚唇?jīng)特殊治療，來本院治療，本院門診以“右下肢深靜脈血栓”收住入院，入院拍X片（20100413011）示：a右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)輕度骨質(zhì)增生；b右脛腓骨未見明顯異常。B超（2010－4－13）示：a右下肢腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血栓形成；b右下肢腓腸肌明顯腫脹。右下肢深靜脈造影（2010－4－13）示：右下肢深靜脈血栓形成。右下肢CT（CT70159）示：a右下肢血腫形成；b右下肢軟組織腫脹。入院后T 36.8℃，P 88次／min，R20次／min，Bp 180／100mmHg，入院后診斷為：a右下肢深靜脈血栓形成；b高血壓；c右小腿血腫。入院后給予丹參滴注液250mL，靜滴，1d1次；紅花注射液20mL加入5%葡萄糖注射液250mL內(nèi)靜滴，1d1次。患肢局部給予消腫止痛膏貼敷，1d1次。1周后查D－二聚體由入院時(shí)的21.8降為0.8，3周后B超（2010－5－4）示：右下肢軟組織稍腫脹，患者病情穩(wěn)定，辦理出院。

討 論 下肢深靜脈血栓發(fā)病機(jī)理為魏爾嘯（Virchow）提出的三大要素：血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)［5］。下肢深靜脈血栓形成，急性期是由于濕熱下注于血脈，經(jīng)絡(luò)氣血不暢，氣滯則血瘀，血瘀則脈道不通，不通則痛，中醫(yī)辨證屬濕熱血瘀濕阻。方中大黃清熱祛濕，使?jié)駸釓南陆苟?，大黃中含主要成分大黃素，可抑制血小板聚集，改善血循環(huán)，降低血黏度，對(duì)下肢血栓形成良好的輔助治療作用［6］。水蛭、紅花、桃仁均有活血化瘀通經(jīng)絡(luò)之功效，水蛭有抗凝、降黏、溶栓及改善血液流變性的作用；紅花具有改善血液循環(huán)，擴(kuò)張周圍血管，解除血管痙攣，改善血液流變性，抗凝、抗血栓和促纖溶作用［7］。茯苓、牛膝利濕消腫。慢性期，方中重用黃芪，益氣以助血行，有利于活血化瘀使氣旺則血行，扶正固本，黃芪注射液能增強(qiáng)機(jī)體功能，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，促進(jìn)纖溶作用，利于溶栓。同時(shí)能消除血管炎癥，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，利于靜脈回流。同時(shí)輔助中藥針劑靜脈點(diǎn)滴，丹參滴注液能擴(kuò)張血管，抗血小板聚集作用，加速紅細(xì)胞流速，改善微循環(huán)，減少血液淤滯，加強(qiáng)血管壁對(duì)血栓的吸收，達(dá)到活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)的療效。消腫止痛膏由當(dāng)歸、赤芍、大黃、川烏、草烏、生地、紅花、桃仁丹參、馬錢子、三七等藥物組成。消腫止痛膏能活血化瘀，消腫止痛，舒筋活絡(luò)，清熱解毒。

目前對(duì)本病的治療方法主要有口服華法林、注射低分子肝素鈉、溶栓取栓療法等方式，但華法林、低分子肝素大多數(shù)有出血并發(fā)癥，病人使用抗凝藥物會(huì)增加出血的危險(xiǎn)［8］，而溶栓取栓療法均是有創(chuàng)侵入的治療方法，并且這些治療方法均須在醫(yī)院進(jìn)行，患者痛苦多，治療周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，并需定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度，病人多數(shù)不愿接受。而靜脈注射黃芪、丹參和紅花注射液加內(nèi)服中藥、外敷消腫止痛膏并配合其他措施如做屈踝體操、穿彈力襪治療DVT屬非侵入性治療方法，不限治療地點(diǎn)，無須住院，無需定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度。本治療方法使用方便，并且無出血并發(fā)癥，能降低該類病后遺癥的發(fā)生率。

［1］Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest，2004，126（3 Suppl）：338S－400S.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）［J］.中華骨科雜志，2007，27（10）：790－792.

［3］鄒奉璋，羅子銘.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1987：667.

［4］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：54.

［5］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：890－891.

［6］張喜平.大黃素的藥理作用研究概況［J］.中國(guó)藥理學(xué)報(bào)，2003，19（8）：851－852.

［7］陳柏楠，候玉芬，周 濤，等.周圍血管疾病中西醫(yī)診療學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：170－172.

［8］YinB，BarrattSM，Power I，et al.Epidural haematoma after removal of an epidural catheter in a patien receiving highdose enoxaparin［J］.Br JAnaesth，1999，82（2）：288－290.