手法復位經皮克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折24例

丁 磊，嚴松鶴

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨科六病區(qū)，江蘇無錫 214000）

手法復位經皮克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折24例

丁 磊，嚴松鶴

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨科六病區(qū)，江蘇無錫 214000）

2010年4月至2011年6月，我們采用“C”型臂X線機透視下閉合復位經皮克氏針交叉內固定治療小兒肱骨髁上骨折效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

共24例，男14例、女10例，年齡4～12歲。按照Gartland肱骨髁上骨折分型為Ⅱ型(骨折有移位，但后側骨皮質相連)8例、Ⅲ型(完全移位骨折)16例。合并尺神經損傷2例、橈神經損傷1例，外傷20例、車禍4例，受傷至手術時間3h～5d、平均20 h。

2 治療方法

患兒仰臥于手術臺上，患肢外展，術野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，一助手握住上臂。行臂叢神經阻滯麻醉或靜脈全麻。術者雙手握住前臂順勢對抗牽引。在充分牽引下將前臂極度旋前位，然后術者一手維持牽引，另一手拇指與其余四指對抗推擠，矯正橈偏或尺偏移位。在維持牽引下拇指置尺骨鷹嘴后方向前推，其余四指置肱骨髁上近折端前方向后拉，同時在牽引下順勢將肘關節(jié)屈曲至極度屈曲位。C臂X線透視骨折復位成功后，用2枚2 mm克氏針經皮穿入外髁，克氏針方向與肱骨干縱軸成45°角。然后再由肱骨內上髁稍前方穿入另1枚克氏針，兩枚克氏針要分別穿過對側骨皮質約3 mm。將克氏針尾在皮外剪斷、彎曲，無菌敷料包扎。屈肘70～90°，前臂功能位管型石膏外固定。2～3周后去除管型石膏，肘關節(jié)主動屈伸練功，4周骨痂生長良好后拔除克氏針。

3 療效標準

按照Jup iter等肘關節(jié)評分系統(tǒng)，評價肘關節(jié)功能［1］，優(yōu):伸直丟失小于15°、屈曲大于130°，無疼痛及功能障礙。良:伸直丟失小于30°、屈曲大于 120°，輕微疼痛，輕度功能障礙?？?伸直丟失小于40°、屈曲大于 90°，活動時疼痛，中度功能障礙。差:伸直丟失小于40°、屈曲大于90°，經常疼痛，嚴重功能障礙。

4 治療結果

術后攝X線片對位對線良好。隨訪6～12個月，平均10個月。隨訪時攝肘關節(jié)正側位X線片，檢查雙側肘關節(jié)屈伸功能、損傷神經恢復情況。24例全部骨性愈合，平均2.5個月。有神經損傷者，術后1～4個月完全恢復。1例存在肘內翻10°，隨診觀察。無Volkman缺血性攣縮及遲發(fā)性尺神經炎、骨化性肌炎，無切口感染及釘道感染。6例有8枚克氏針不同程度松動。優(yōu)19例(79.2%)，良4例(16.7%)，可1例(4.1%)。

5 討論

新鮮肱骨髁上骨折，手法復位外固定為其首選方法［2］，但常出現(xiàn)血管、神經受壓癥狀，復位后斷端不穩(wěn)需反復整復，容易引起前臂缺血性肌攣縮，后期肘內翻畸形發(fā)生率高［3］。由于固定不可靠，不能早期活動，易引起關節(jié)活動障礙。牽引治療雖復位好，創(chuàng)傷較小，但臥床時間較長，且也不能早期活動，容易發(fā)生關節(jié)粘連、功能障礙。而切開復位內固定局部創(chuàng)傷較大，對周圍軟組織損傷重，易引起周圍組織粘連，造成關節(jié)功能活動障礙，且術中易造成骨骺損傷，繼而造成骨的生長發(fā)育障礙，導致肘內翻畸形等，并且手術切口在皮膚上遺留疤痕，影響美觀。C型臂X線機透視引導下手法復位、經皮交叉克氏針固定，可避免骨折再移位，達到切開復位內固定的效果，而肘關節(jié)功能位石膏固定能減少前臂缺血性肌攣縮。采用輕度橈偏外翻閉合復位固定方法，可使尺側骨膜失去完整性，從而防止尺側骨膜攣縮，最大程度地降低肘內翻發(fā)生率。

肘內翻是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，其平均發(fā)生率為25% ～30% ，其中尺偏型高達50%［4］。交叉克氏針內固定可以通過C臂X線機透視確定骨折復位情況，復位后穿針固定后可評價提攜角。透視下克氏針穿過骨折線，肘關節(jié)可安全伸直，在透視下監(jiān)視到滿意的肱骨遠端正側位圖像，觀察克氏針的位置是否正確，仔細測量Bannman角，避免術后X片質量不高而接受不良復位。內外側交叉克氏針可以提供可靠的穩(wěn)定性，最大限度的預防復位后骨折遠端移位造成的肘內翻。

手術需注意的問題:①應用本法的最佳時機為傷后24h內血腫尚未形成時，如果局部腫脹嚴重時操作，不僅不易觸摸清楚，增大操作難度，而且增加感染率，可于閉合復位后暫行石膏托固定。待腫脹基本消退后再采用本法治療。②手術操作應輕柔，尤其在牽引復位時，應根據患肢的腫脹情況、骨折的移位程度，適度牽引。否則有加重局部軟組織挫傷滲血，增加骨化性肌炎發(fā)生、臂叢神經醫(yī)源性損傷的可能性。③力爭一次復位成功，不可盲目地反復整復，以免加重損傷。④良好的復位是治療成功的關鍵，橈偏型骨折復位固定后一般不易出現(xiàn)肘內翻。尺偏型骨折特別是合并有內側嵌插或粉碎骨塊的肱骨髁上骨折，對復位固定的要求較高，要求盡可能地達到輕度的矯枉過正，最好能使尺側分離，橈側嵌插，以更加有效地避免肘內翻的發(fā)生。⑤在穿針時應以剛好穿透對側的骨皮質為宜，進針太淺則固定不可靠，進針太深則易于損傷上臂內側及外側的神經、血管。另外，穿針固定后一定要檢查橈動脈搏動及神經在手部支配區(qū)感覺及運動情況并記錄，以便早期發(fā)現(xiàn)問題及時處理。⑥克氏針內固定不是堅強的內固定，術后必須輔以有效的外固定，以固定肘關節(jié)及前臂的位置，否則關節(jié)的活動會引起克氏針在骨質內的松動而影響固定效果，導致骨折再移位。⑦加強術后肘關節(jié)功能鍛煉，鍛煉時避免強拉強拽，通常在家長的參與下結合游戲進行功能鍛煉。⑧因為術中需經常進行C型臂X線機透視，應做好術者和患兒的射線防護，尤其是性腺。

［1］張爽，李治偉.雙鋼板治療肱骨髁間骨折［J］.中華骨科雜志，2005:25(1).

［2］徐華梓，李也白，池永龍，等.兒童嚴重型肱骨髁上骨折手術治療遠期療效分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1993，9(6):346.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:431.

［4］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:583－585.

R246.2

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1004－2814(2012)11－950－02

2012－09－03