我的臨床筆談（二十）

◎那開憲

一份難忘的轉(zhuǎn)院記錄

一年前，基層醫(yī)院給我們科轉(zhuǎn)來一位缺血性心肌病、心力衰竭患者，這位患者在基層醫(yī)院治療三天，因呼吸道感染及心力衰竭未得到控制轉(zhuǎn)來我科。按習(xí)慣，我必須要看一下患者以往病例及治療情況，然而在打開病例之后，我就被其中的轉(zhuǎn)院記錄深深吸引住了。

在這份轉(zhuǎn)院記錄上，清晰工整地記載了患者三天來治療及病情變化情況，記載極為詳細(xì)，邏輯清晰，令人一目了然。在轉(zhuǎn)院記錄中，還簡(jiǎn)單地談及了患者的既往史及家族史。在轉(zhuǎn)院記錄的最后，這位基層醫(yī)院的醫(yī)生特別強(qiáng)調(diào)了兩點(diǎn)：1.患者長期患病，家庭經(jīng)濟(jì)條件較困難。2.患者半年前剛剛離婚，請(qǐng)多多加以人文關(guān)懷?？粗@份不尋常的轉(zhuǎn)院記錄，我感觸良多。一份看似簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)院記錄，卻濃縮了基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者濃濃的愛。在次日的交班會(huì)上，我向大家宣讀了這份轉(zhuǎn)院記錄，大家也都感到十分受益。在精心治療及采取各種形式的人文關(guān)懷下，患者病情很快得以控制，并于半月后出院，而這份轉(zhuǎn)院記錄卻在我們病區(qū)醫(yī)生交接班的黑板上張貼了很久很久。

一份轉(zhuǎn)院記錄，體現(xiàn)出的是基層醫(yī)務(wù)人員高尚的人格及神圣的職業(yè)形象。從這位基層醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)院記錄的字里行間，我看到了他（她）對(duì)職業(yè)的熱愛及扎實(shí)的臨床基本功。這些凝聚著關(guān)愛的文字，體現(xiàn)出基層醫(yī)務(wù)人員與患者之間和諧的關(guān)系，這種和諧的醫(yī)患關(guān)系恰恰是我們每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者所期盼的。

講課是門大學(xué)問

記得那天下午，我應(yīng)邀去給社區(qū)醫(yī)生講冠心病的急救處理原則。對(duì)于講課的方式，我想了很久，如果紙上談兵，空談理論，恐怕起不到應(yīng)有效果。于是，我決定以我們病房前天剛剛收治的一個(gè)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者為例，去講一堂擴(kuò)展討論課。

課堂上，我向社區(qū)醫(yī)生們介紹了患者的情況：66 歲，男性患者，有高血壓、糖尿病10 年，一直服用洛汀新、降壓0號(hào)抗高血壓及拜糖平、二甲雙胍等抗糖尿病藥物治療，但是血壓和血糖均控制不滿意，血壓高達(dá)160/100mmHg，血糖餐前11mmol/L，血糖餐后14mmol/L。近10 天，患者在外出活動(dòng)時(shí)即感心前區(qū)疼痛，伴壓悶感，停下休息立即恢復(fù)，到社區(qū)醫(yī)院作心電圖卻顯示正常。因此，患者仍堅(jiān)持每天活動(dòng)。3 天以來，在活動(dòng)過程中又感心前區(qū)疼痛，伴壓悶感，休息后立即緩解，去社區(qū)醫(yī)院再次作心電圖仍正常，血壓166/104mmHg，任意血糖13 mmol/L，醫(yī)生給他通心絡(luò)、冠心平及科素亞等藥物治療。直至入院前一天，患者又去活動(dòng)，活動(dòng)中反復(fù)發(fā)生三次心前區(qū)疼痛，伴壓悶感，每次發(fā)作時(shí)間3～5 分鐘，自行休息后緩解。在活動(dòng)過程中，患者曾服用速效救心丸10粒?；颊呋氐郊?，與家人談及身體不適的情況后，家人非常重視，馬上陪同患者到我院急診科就診。作心電圖仍為正常，作心肌酶譜正常，以高血壓、糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛收入院。因平素患者胃炎，故未服阿司匹林，也未服β 受體阻滯劑、他汀類及硝酸酯類藥物。

根據(jù)此病例，我提了幾組問題供醫(yī)生們討論：患者的診斷是什么？應(yīng)與哪些疾病相鑒別？該患者血壓、血糖達(dá)標(biāo)值是什么？患者在平時(shí)治療過程中有什么缺陷？患者近期的社區(qū)治療有什么不妥？β受體阻滯劑在心絞痛治療中有何作用？他汀類及硝酸酯類藥物在冠心病、心絞痛治療中又有何作用？急性冠脈綜合癥分類是什么？不穩(wěn)定性心絞痛的處理原則是什么？不穩(wěn)定性心絞痛與Q 波性心肌梗死在治療上有何不同？這些問題一提出，課堂的氣氛就被點(diǎn)燃了，醫(yī)生們紛紛舉手發(fā)言，各自提出各自的觀點(diǎn)。最后，我根據(jù)醫(yī)生們提出的問題、觀點(diǎn)，從現(xiàn)行的指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)規(guī)范冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛治療。

這堂本應(yīng)該一小時(shí)的課程，直至兩個(gè)半小時(shí)才結(jié)束，仍有許多醫(yī)生感覺課程時(shí)間太短。課后，醫(yī)生們普遍反映這樣的講課形式很好，把主動(dòng)權(quán)交到所有聽課者手中的方式充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)生們的積極性，通過廣泛討論及講者的點(diǎn)評(píng)，使他們學(xué)習(xí)到許多知識(shí)，希望我今后多多采用這種方式給他們講課。

有人曾提出，講課的技巧可以是一門人文科學(xué)。在這次講課之后，我切實(shí)體會(huì)到了這種提法的道理。通過這次的教學(xué)，我感到要講好課，必須先掌握聽課者的年齡段、工作經(jīng)歷、知識(shí)水平等情況，根據(jù)這些情況，再結(jié)合講課內(nèi)容有的放矢，萬不可面面俱到。講課時(shí)，最好引用一些聽課者日常工作中遇到的實(shí)例，在課堂上一起討論，充分發(fā)揮講課者與聽課者之間的思想交流和互動(dòng)，使聽課者由被動(dòng)聽課轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)聽課，從而提高聽課的效果。從此，我開始嘗試改變不同的講課方式和方法，結(jié)合聽課者的實(shí)際情況，有針對(duì)性地講課，取得了很好的效果。