妊娠期急性重癥膽管炎的護理

楊福蘭

妊娠期急性重癥膽管炎的護理

楊福蘭

妊娠；急性重癥膽管炎；護理

急性重癥膽管炎（ACST），是在膽道梗阻的基礎上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細菌感染，是膽道感染中最嚴重的一種疾病，具有發(fā)病急驟、病情進展快、變化快、并發(fā)癥多和病死率高等特點[1]。主要臨床表現除具有一般膽道感染的Charcot三聯征外，還有血壓降低、中樞神經受抑制的表現，故常稱為Reynolds五聯征[1]。妊娠合并ACST發(fā)生率雖然不高，但可對母嬰生命造成極大威脅。2005-02～2011-02筆者所在醫(yī)院共收治妊娠合并ACST患者8例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，年齡23～29歲。均有不同程度的腹痛、寒顫、高熱、黃疸、休克。出現精神癥狀者1例，并發(fā)疼痛向肩背部放射3例，出現休克4例。2例早孕合并ACST，5例白細胞超過20×109/L。2例曾進行過膽囊切除、膽總管切開取石術。

1.2 治療方法 人院后均予完善的術前準備，積極的抗休克，補充血容量，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒及保胎等治療。在抗休克基礎上手術解除膽總管內壓。本組8例中行經皮肝穿引流（FTCD）3例，行膽總管切開取石“T”管引流術3

例，非手術治療2例。術后患者留置盆腔引流管2例，肝下引流管2例，“T”管5例。2例非手術治療者行胃腸減壓。

1.3 結果 治愈出院5例，好轉出院3例。住院治療期間，3例患者反復出現先兆流產、先兆早產，其中1例于住院期間順利娩出1男活嬰（孕33+5周），1例保胎成功，1例清宮中斷妊娠。無護理相關并發(fā)癥發(fā)生。

2 護 理

2.1 密切觀察病情變化 除注意Charcot三聯征或Reynolds五聯征外，還要密切觀察患者的體溫、脈搏、血象、腹部情況、意識變化。護士要密切注意病情變化，當患者具備體溫＞39℃、脈搏＞120次/min、白細胞＞20×109/L或持續(xù)性腹痛經非手術治療12 h無緩解等其中兩項指標時，要提示醫(yī)師，考慮立即手術。

2.2 心理護理 健康狀況改變后，各種因素都會成為應激源而導致心理應激[2]。合并ACST妊娠期婦女，因擔心疾病及用藥對胎兒的影響，易產生緊張、恐懼、優(yōu)慮等不良情緒。心理上表現為擔心、緊張、不安，生理上表現為植物神經功能紊亂等焦慮性障礙。護士要對患者及家屬耐心講解疾病的治療、轉歸、心理及情緒的自我調節(jié)、家庭的支持及配合治療的注意事項，解除患者的心理壓力。

2.3 用藥護理 ①補液：入院后即進行積極的抗休克治療；迅速建立2條靜脈通路，快速補充血容量，改善微循環(huán)；快速輸人液體，量約2000 ml，晶體與膠體比3∶1，糾正酸中毒，應用皮質激素及足量抗生素；液體在輸人過程中要密切觀察心率、血壓、呼吸的變化，處理好心率、呼吸頻率與補液速度、補液量的關系，防止心力衰竭與肺水腫的發(fā)生；患者如出現軟弱無力、手足麻木、抽搐、口渴、煩躁、血壓下降、惡心等癥狀，可能與水、電解質酸堿平衡失調有關，應配合醫(yī)師積極處理；引流術后患者，按常規(guī)給予足量抗生素、維持水電解質平衡及腸外營養(yǎng)支持等；②為保證孕婦的健康，防止胎兒畸形，根據妊娠期的特點，與婦產科醫(yī)師共同制訂給藥方案，防止藥物對孕婦、胎兒的損害。

2.4 孕婦、胎兒的管理

2.4.1 對孕中晚期孕婦，要監(jiān)測胎心及胎動 教會患者監(jiān)測胎動的時間與方法。護士使用多普勒監(jiān)測儀，監(jiān)測胎心并做護理記錄，3次/d，當胎心＞160次/min或＜120次/min應及時報告醫(yī)師進行處理。

2.4.2 觀察患者宮縮及陰道出血情況 本組患者中有3例在治療過程中反復出現先兆早產、流產，由婦產科醫(yī)師指導進行保胎治療，予25%硫酸鎂持續(xù)靜脈滴入，由于血鎂治療濃度與中毒濃度相近，很容易出現鎂中毒，因此，用藥前、中要注意以下事項：①用藥前檢查膝反射；②用藥中保持呼吸＞16次/min；③患者尿量＞600 ml/24 h；④嚴格控制滴速，最快不超過2 g/h。3例有先兆早產、流產患者中，1例患者在住院期間順利娩出1男性活嬰 （孕33+5周），1例患者保胎成功，另1例患者引流術后第3天出現流產，行清宮術中斷妊娠。2.4.3 加強對孕婦的生活護理 每日行床上浴、口腔護理、會陰護理。本組孕婦因白蛋白低，出現全身低位性浮腫，抵抗力低下，易出現皮膚破損、感染，故做好基礎護理，加強皮膚護理，預防褥瘡護理十分重要。

2.4.4 加強引流管道的管理 急性重癥膽管炎患者術后留置T管和腹腔引流管。護士要了解留置管道的目的、位置，保持各引流管道通暢，密切觀察并記錄引流液的性質、量，出現異常情況及時報告醫(yī)師處理。針對本組患者采用血流袋，防止腹腔內感染發(fā)生。由于患者血漿白蛋白低，易并發(fā)感染的特點，在管道護理方面應嚴格無菌操作，每日更換引流管。

2.4.5 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持可降低營養(yǎng)不良患者手術病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，為手術提供了保證條件。本組患者中均有不同程度的白蛋白低下，其中最低達19 g/L。護士應與主治醫(yī)師、營養(yǎng)師配合共同制訂有效的食療及腸外營養(yǎng)支持治療方案，由護士督促、落實。

2.4.6 并發(fā)臟器功能衰竭的觀察與護理 急性重癥膽管炎可并發(fā)肺、心、肝、腎、胃腸等器官衰竭，這與急性重癥膽管炎所致的敗血癥和中毒性休克有關。在臨床工作中要注意呼吸、血氧飽和度、BP、心率等生命體征及尿量、引流液的性狀及黃疸等的觀察。如出現異常要立即通知醫(yī)師進行相關檢查和處理。

3 討 論

化膿膽管炎是外科最常見的危重癥之一，在嚴重休克或器官功能發(fā)生不可逆轉改變之前，并無先兆，一旦陷人休克狀態(tài)，臨床病死率極高。孫中杰等[3]報道術前休克的重癥膽管炎病死率達33.3%。故在圍手術期短期內積極的抗休克，可使有效循環(huán)血容量充足，酸中毒得到糾正，各器官進人良好的狀態(tài)。因此，護士要注重早期用藥管理，進行積極有效的補液治療，在抗休克、抗感染治療的同時，積極完善術前準備，為手術創(chuàng)造時機，提高救治成功率。

控制感染是治愈化膿性膽管炎的重要原則之一。妊娠合并 ACST在選擇用藥時要注重藥物對胎兒產生的不良影響。外科醫(yī)師要與婦產科醫(yī)師共同制訂給藥方案，既防止藥物對孕婦、胎兒的損害，又要保證選擇有效、膽道濃度高的抗生素。妊娠期急性重癥膽管炎雖發(fā)病率低，但一旦發(fā)生，病情兇險，可威脅孕婦及胎兒的安全。故護士要做好患者的心理護理，前瞻性地了解病情轉歸并嚴密觀察，重視用藥管理及孕婦、胎兒的管理，保持各引流管道通暢，做好基礎護理工作，防止發(fā)生并發(fā)癥。

[1]曹偉新，李樂之.外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003. 309.

[2]尤雪蓮.高齡重癥膽管炎40例圍手術期的護理[J].中國基層醫(yī)藥，2003，10(10):1082.

[3]孫中杰.重癥膽管炎48例治療體會[J].中國實用外科雜志，2004，22（3）：358.

[2011-07-04收稿，2011-08-19修回]

[本文編輯：張建東]

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301700天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（楊福蘭）