腹腔鏡甲狀腺瘤切除手術的配合

司冰哲

腹腔鏡甲狀腺瘤切除手術的配合

司冰哲

腹腔鏡；甲狀腺瘤切除術；手術配合

現(xiàn)將手術配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，均為女性；年齡26～45歲，平均35歲；病程1～2年。均因發(fā)現(xiàn)頸部包塊入院，術前例行B超檢查，術后病理診斷為膠質性甲狀腺瘤。

1.2 方法 本組均在全麻下經乳暈入路手術?；颊咂脚P位，兩腿分開，主刀者站在患者兩腿之間。在兩乳頭間做長1.0 cm的切口至皮下層，鈍性分離前胸部的皮下間隙，輸入CO2。于左右乳暈內上緣分別做長0.5 cm的切口，置入套管，用超聲刀分離胸部皮下間隙和頸闊肌下間隙，建立手術操作空間。切開頸白線，橫段病灶側甲狀腺前肌群，分離，切割甲狀腺組織。取出標本，頸前放置引流管，縫合切口。

1.3 結果 本組腹腔鏡手術均獲得成功，無中轉。與同期同類型甲狀腺手術者對比，除開始時數(shù)例手術因操作和配合原因時間需4 h外，其余均在2 h內完成手術，手術效果均滿意。乳暈入路法有1例患者術后胸前區(qū)皮膚出現(xiàn)紫色瘀斑，3周后消退。因術前充分做好手術體位安置工作，所有4例均未出現(xiàn)肢體受壓情況，術中無需頭部過度后仰，術后所有4例均無訴頸枕部疼痛，而同期開放術式者有近50%患者訴頸枕部疼痛數(shù)天。腹腔鏡手術患者術后切口愈合更快，更美觀。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 腹腔鏡甲狀腺瘤切除術，患者因顧慮手術的安全性、有效性，出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題。故術前1 d，巡回護士與麻醉醫(yī)師應向患者解釋手術體位的配合要點及麻醉方法，讓患者先練習頭后仰睡眠體位，以減輕術后的不適。并簡單介紹手術室的環(huán)境及手術過程，舒緩患者的焦慮、恐懼心理，使其愉快接受手術。做好術前禁食、禁飲的解釋。2.1.2 特殊器械準備 攝像監(jiān)視系統(tǒng)1套、冷光源、氣腹機、超聲刀、腹腔鏡操作器械、穿刺器（5、10 mm）各2套、彎分離鉗、電凝勾、二氧化碳、膠管、腎上腺素、生理鹽水、尖刀、5-0絲線、30°觀察鏡1個。

2.2 術中配合

2.2.1 建立靜脈通道 選擇上肢靜脈建立通道，并確保輸液通暢無滲漏。

2.2.2 手術體位 協(xié)助麻醉師施行氣管插管全身麻醉后，取改良截石位，頭略后仰，暴露頸部，頸下懸空處墊10 mm厚軟枕，頸部不宜過伸，若頸部皮膚繃的太緊，難以建立操作空間。床頭臺高20～30°。雙上肢外展。托腿駕安裝固定于床中部下外側，卸去床腳板，根據(jù)患者身高調整托腿架高度，托腿架支托于小腿肌肉豐滿的部位，并墊棉墊，避免壓迫腘窩處的血管神經。

2.2.3 術中配合要點 ①洗手護士清點器械，協(xié)助醫(yī)師消毒術野后鋪巾，與巡回護士配合將各管道、導線、儀器連接好，測試好各種設備；準備紗布1塊，檫試鏡頭以避免鏡頭氣霧產生[2]；配制腎上腺素鹽水（生理鹽水100 ml+鹽酸腎上腺素0.5 mg混勻）作為局部止血劑和擴張皮下組織，以減少術中出血和便于擴張器通過；②術者沿胸骨柄下緣至甲狀腺處注射腎上腺鹽水，在患者乳溝中間、胸骨前和雙側乳暈上各打一皮丘和開一切口，均插入5 mm穿刺器，注入二氧化碳，開啟腹腔鏡系統(tǒng)，將氣腹機的壓力調至6 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）；③護士遞超聲刀置入主操作孔，遞抓鉗置入輔助操作孔；用超聲刀分離皮下疏松結締組織、頸前區(qū)，直至兩側胸鎖乳突肌和甲狀軟骨顯露；及時清除超聲刀上的污漬和血痂；遞內鏡剪剪開頸白線直達甲狀腺被膜，縱行切開甲狀腺被膜，用超聲刀止血切開甲狀腺組織，并沿病灶包膜，自下向上進行鈍、銳性分離，甲狀腺周圍血管用超聲刀止血、凝固切斷，完整切開病灶；④配合術者將標本置入標本袋后從穿刺孔取出，檢查無明顯滲血，將1根剪有側孔的引流膠管放置在切除甲狀腺瘤后的殘窩處，并將其從正中切口引出，接引流袋，三角針4-0絲線固定，放出CO2，退出鏡頭；⑤清點縫針、小方紗，4-0可吸收線做皮下美容縫合，6×7敷貼覆蓋切口。

3 討 論

腔鏡手術必須要有空腔，才能使腔鏡有可見的視野、器械才有活動空間。而頸部甲狀腺并未存在自然體腔，因此要行腔鏡手術，首先要建立起一個方便可靠的人造空腔。對腹腔鏡甲狀腺瘤手術的治療效果與傳統(tǒng)手術方式對比無差別，但因術后頸部沒有瘢痕，具有極佳的美容和更迅速康復而深受患者的歡迎[3]。據(jù)報道截石位是容易引起損傷的體位[4]，擺放不當能導致腓總神經損傷、骶神經后支損傷、下肢深靜脈血栓、腓腸肌骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。巡回護士首先要熟練掌握手術體位的擺放，使患者在最舒適的體位下接受手術，避免肢體的壓傷；教導患者做好手術體位的訓練，術中定時檢查患者體位，注意觀察下肢血液循環(huán)、皮溫等有無異常，使并發(fā)癥發(fā)生的可能性降到最低點。手術器械護士應熟悉手術步驟，備齊術中所需的物品、器械，主動及時配合術者。采用腔鏡器械進行手術，在操作上需更為細心、輕揉、力度更小。掌握、調節(jié)二氧化碳壓力為0.8～1.33 kPa，避免壓力過高導致頸部、胸部廣泛皮下氣腫，高碳酸血癥可致顱內壓升高[5]。在傳遞顯像系統(tǒng)時必須有嚴格的無菌觀念，防止污染手術器械和術后感染的發(fā)生。

[1]韋日貴，周小曼.腔鏡下甲狀腺手術體位的改變[J].廣西醫(yī)科大學學報，2004，21（5）：801.

[2]董 玲，武海萍.26例手汗癥行胸腔鏡交感神經鏈切手術的護理配合[J].中華護理雜志，2006，41(6)：559.

[3]黃國雄.經胸骨前徑路微型腹腔鏡甲狀腺瘤切除術的配合[J].右江民族醫(yī)學院學報，2006，6（11）：1118.

[4]任洪梅.手術體位的合理安置[J].現(xiàn)代護理，2006，3(5)：64.

[5]李 燕，華嶧紅，王清玉.腹腔鏡甲狀腺手術配合[J].腹腔鏡外科雜志，2002，7（4）：250.

[2011-06-20收稿，2011-07-19修回]

[本文編輯：張建東]

book=714,ebook=111

R473.6

B腹腔鏡甲狀腺瘤切除術具有頸部無瘢痕、痛苦小、創(chuàng)傷少、出血少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點[1]。腹腔鏡甲狀腺手術途徑分為頸部途徑、胸部途徑。乳房途徑是胸部途徑之一。筆者所在科共成功實施4例經乳暈入路腔鏡甲狀腺瘤切除術，

453000河南新鄉(xiāng)，371醫(yī)院麻醉科（司冰哲）