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      肝癌介入治療并發(fā)肝膿腫的危險(xiǎn)因素及護(hù)理

      2012-04-13 01:14:10獨(dú)建庫(kù)黃詠梅陳鳳鳳馬小桔
      實(shí)用醫(yī)藥雜志 2012年8期
      關(guān)鍵詞:碘油膿腔轉(zhuǎn)移性

      獨(dú)建庫(kù),黃詠梅,陳鳳鳳,馬小桔

      肝癌介入治療并發(fā)肝膿腫的危險(xiǎn)因素及護(hù)理

      獨(dú)建庫(kù),黃詠梅,陳鳳鳳,馬小桔

      肝癌;肝膿腫;護(hù)理

      經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)已被公認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會(huì)肝癌患者的首選治療方法。TACE術(shù)后發(fā)生肝膿腫概率較低,一旦發(fā)生將給患者的精神和肉體造成極大痛苦,延長(zhǎng)住院時(shí)間,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并給患者生活帶來(lái)不便。因此,在盡量避免TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的同時(shí),對(duì)肝膿腫早發(fā)現(xiàn),及時(shí)分析原因和采取正確的護(hù)理措施就顯得尤為重要。2005-06~2010-02筆者所在科行肝癌介入治療后并發(fā)肝膿腫8例,現(xiàn)將危險(xiǎn)因素及護(hù)理報(bào)告如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料本組8例。男6例,女2例;年齡31~72歲,平均52歲。原發(fā)性肝癌2例,轉(zhuǎn)移性肝癌6例。肝癌病理分型均為巨塊型,腫瘤直徑>10 cm,其中5例直徑>15 cm,腫瘤血供豐富3例,少血供5例。TACE術(shù)中化療用藥包括:表阿霉素,順鉑,5-氟尿嘧啶;超液化碘油用量為10~30 ml和明膠海綿顆粒。8例患者均術(shù)中超選擇栓塞,碘油栓塞面積>80%。在TACE術(shù)后1周左右均經(jīng)彩超、CT檢查及臨床癥狀確診為肝膿腫。

      1.2 臨床表現(xiàn)本組患者TACE術(shù)后均發(fā)生高熱,最高體溫達(dá)(40±1.5)℃,腹痛明顯,疼痛較劇烈,但部位較局限,常規(guī)治療效果欠佳;有2例患者TACE術(shù)后出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象,血WBC有不同程度的升高,其中有4例40×109g/L。血培養(yǎng)結(jié)果示病原菌為大腸埃希菌4例,肺炎克雷伯桿菌3例,混合感染1例。

      1.3 治療方法本組肝膿腫患者治療前均給予廣譜抗生素及補(bǔ)液等治療。術(shù)前分析患者CT和彩超表現(xiàn),在介入手術(shù)室X線機(jī)監(jiān)視引導(dǎo)下,用21G穿刺針,向膿腫部位進(jìn)針穿刺抽膿或置管引流。5例膿腔較小、膿液較少者,抽吸后用慶大霉素溶液沖洗拔管;另外3例因膿腔較大,用注射器抽吸膿液后,注入慶大霉素或甲硝唑稀釋液沖洗膿腔,接引流袋引流,引流液消失3~5 d后復(fù)查CT或超聲見(jiàn)膿腔消失,即拔除引流管。

      1.4 結(jié)果5例膿腫較小的患者在穿刺引流后第2天體溫即降至正常,3例膿腫較大的患者雖未降至正常,但由41.5℃降至38℃,所有患者癥狀均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。置管引流時(shí)間為7~10 d,拔除引流管后,隨訪2~4周,未見(jiàn)體溫升高及腹痛等癥狀。

      2 危險(xiǎn)因素分析

      2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況本組8例肝癌介入術(shù)后肝膿腫患者相對(duì)于其他肝癌患者或普通肝膿腫患者都處于貧血和低蛋白血癥的狀況,這提示營(yíng)養(yǎng)狀況低下可能是介入術(shù)后肝膿腫發(fā)生的高危因素。本組患者8例均有不同程度肝硬化病史或存在惡液質(zhì),貧血和低蛋白癥最為常見(jiàn),介入術(shù)后患者平均血紅蛋白低于70 g/L,白蛋白低于25 g/L,明顯低于未出現(xiàn)肝膿腫的其他肝癌患者,這反映了當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況極差和免疫力低下時(shí)更容易發(fā)生嚴(yán)重感染,臨床上應(yīng)特別重視患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

      3 護(hù)理措施

      3.1 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理肝癌患者大多營(yíng)養(yǎng)不良,機(jī)體免疫力低下,介入治療后并發(fā)肝膿腫,不利于膿腔的閉合及痊愈。因此在臨床治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)支持很重要,宜多熱量,富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及低脂易消化飲食,禁食蛋黃及動(dòng)物脂肪類(lèi)食物,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂,必要時(shí)輸注血蛋白、血漿或全血。注意調(diào)節(jié)飲食,食物中糖類(lèi)約占飲食總熱量的50%~60%,蛋白質(zhì)占15%~20%,脂肪約占25%~30%,并盡可能改善烹調(diào)方法,增加患者食欲。本組中有6例存在低蛋白血癥,按醫(yī)囑給予抗感染的同時(shí),輸注白蛋白及血漿,及時(shí)糾正低蛋白血癥狀態(tài)。

      3.2 病情觀察①發(fā)熱:本組患者均出現(xiàn)畏寒,隨之出現(xiàn)高熱(>39.0℃),最高達(dá)41.5℃,及時(shí)給予溫水擦浴和冰枕等物理降溫。持續(xù)高熱者,遵醫(yī)囑用復(fù)方氨基比林注射液4 ml肌肉注射或給予消炎痛栓1枚肛塞?;颊叱龊馆^多時(shí)及時(shí)擦干汗液,并更換衣服及床單,保持皮膚清潔,注意防止受涼引發(fā)上呼吸道感染;及時(shí)補(bǔ)充水分,防止大量出汗后導(dǎo)致脫水;②生命體征:患者盡量取半臥位,膿腔引流術(shù)后24 h床上活動(dòng)為主,給予心電、血壓監(jiān)測(cè),記錄生命體征,密切觀察體溫變化,注意觀察意識(shí)、血壓、尿量、皮膚黃染;有無(wú)腹痛、腹肌緊張,板狀腹等體征。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)疼痛不能忍受者,遵醫(yī)囑強(qiáng)痛定100 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛,引起呼吸緊張者可2 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。

      3.3 控制感染本組細(xì)菌培養(yǎng)為:大腸埃希菌4例,肺炎雷伯桿菌3例,混合感染1例。多為厭氧菌感染,應(yīng)聯(lián)合使用抗生素治療。為了及時(shí)達(dá)到治療效果和避免耐藥菌的產(chǎn)生,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,有針對(duì)性的使用抗生素,有計(jì)劃的安排輸液順序,使抗生素使用達(dá)到最好的效果。根據(jù)患者的臨床癥狀,個(gè)人體質(zhì)等情況,給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持,同時(shí)注意防止二重感染[4]。密切觀察口腔、上呼吸道等部位的變化,做好個(gè)人衛(wèi)生的護(hù)理。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,防止合并感染。

      3.4 引流管的護(hù)理本組8例患者均在介入手術(shù)室X線機(jī)透視下穿刺置管引流,置管后當(dāng)天囑患者臥床休息,給予心電血壓監(jiān)測(cè)6~8 h,生命體征平穩(wěn)后,患者可適當(dāng)活動(dòng)。引流導(dǎo)管的護(hù)理:①觀察引流管的固定情況,防止引流管因固定松動(dòng)而使引流管拔出或折疊,定時(shí)擠壓引流管,更換引流袋和敷料1次/2~3 d;注意保持導(dǎo)管口及周?chē)つw干燥,清潔,預(yù)防切口感染;②觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量,并做好記錄;本組中有2例引流液為紅黃色,考慮為術(shù)后患者活動(dòng)時(shí)刺激膿腔壁引起的少量出血,遵醫(yī)囑予以口服云南白藥膠囊及肌肉注射立止血后,止血效果好;同時(shí)囑患者避免用力咳嗽和深呼吸,以免刺激到膿腔壁;③做好膿腔沖洗并保持引流管通暢,前3 d,每日用慶大霉素或甲硝唑溶液約50 ml沖洗膿腔,沖洗過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作,一般沖洗3~5次,速度宜慢,防止膿液外滲;每日不定時(shí)檢查引流管的通暢情況,如果引流管阻塞,可以在引流管置入導(dǎo)絲再通或用生理鹽水沖洗保持引流通暢。

      [1]Yu SC,Ho SS,Lan WY,et al.Treatment of pyogenic liver abscess:prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J].Hepatology,2004,39(7):932-938.

      [2]Belghiti J,CarrB I,Greig PD,et al.Treatment before liver transplantation for HCC[J].Ann Surg Oncol,2008,15(4):993-1000.

      [3]Kim W,Clark TW,Baum RA,et al.Risk factors for liver abscess formation after hepatic chemoembolization[J].J Vasc Interv Radiol,2001,12(3):313-320.

      [4]孟憲強(qiáng).肝膿腫治療過(guò)程中的觀察與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2004,25(11):34-35.

      [2011-06-24收稿,2011-07-20修回]

      R473.73

      B

      471031河南洛陽(yáng),150醫(yī)院介入科(獨(dú)建庫(kù),黃詠梅,陳鳳鳳,馬小桔)

      2.2 門(mén)靜脈癌栓門(mén)靜脈癌栓的形成也是造成TACE術(shù)后肝膿腫發(fā)生的高危因素之一[1]。由于門(mén)脈癌栓的形成,TACE雖然控制腫瘤進(jìn)展,但加重了腫瘤組織的缺血、缺氧程度,增加了膿腫形成的概率。

      2.3 碘油栓塞大劑量碘油栓塞增加了肝膿腫的發(fā)生。本組8例腫瘤栓塞面積均達(dá)80%以上;大面積栓塞造成肝臟及腫瘤組織的缺血、缺氧,使腫瘤組織發(fā)生大面積的壞死,為細(xì)菌繁殖提供了良好的生存環(huán)境[2]。因此術(shù)者根據(jù)腫瘤的體積,精確掌握碘油栓塞的程度,可減少或避免肝膿腫的發(fā)生。

      2.4 原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤本組8例有6例肝轉(zhuǎn)移性癌,TACE術(shù)后肝膿腫,明顯多于原發(fā)性肝癌的2例,國(guó)外學(xué)者也有相同的發(fā)現(xiàn)[3]。推測(cè)原因可能有:①與腫瘤血供有關(guān):原發(fā)性肝癌大多血供豐富,且部分由門(mén)脈供血,介入治療往往不能徹底栓塞其血供;而轉(zhuǎn)移性腫瘤血供遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于原發(fā)性肝癌,腫瘤內(nèi)部易發(fā)生壞死,介入治療后液化壞死更明顯,容易發(fā)生膿腫;②與腫瘤數(shù)量和位置有關(guān):轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)生在肝臟邊緣,血供差,栓塞后細(xì)菌容易滋生且常為多發(fā),壞死后融合成大片壞死區(qū)不易吸收,繼而發(fā)生肝膿腫。

      2.5 術(shù)者操作時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)使用消毒不徹底的栓塞物(如明膠海綿)等不潔物亦可將體外細(xì)菌帶入體內(nèi),或消毒不規(guī)范,操作過(guò)程中無(wú)菌觀念不強(qiáng),也是發(fā)生肝膿腫的危險(xiǎn)因素之一。

      [本文編輯:張建東]

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