重型顱腦損傷氣管切開患者高壓氧治療的護(hù)理

王曉紅，時(shí)春華，閻 冰，孫 擎

重型顱腦損傷（severe head injury）是臨床外科常見急癥之一。該類患者如不能及時(shí)糾正創(chuàng)傷帶來的腦水腫、硬膜下血腫和腦血腫，往往迅速死于腦疝等并發(fā)癥。臨床上處理重型腦損傷患者時(shí)，氣管切開是保證呼吸道通暢的必要搶救技術(shù)，而氣管切開的術(shù)后護(hù)理質(zhì)量更是將直接影響到最終的搶救治療效果[1]。近年來，高壓氧醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，臨床上已有豐富的證據(jù)證實(shí)高壓氧可以提高機(jī)體氧代謝和血氧含量，改善缺氧狀態(tài)，促進(jìn)昏迷患者蘇醒[2]。但治療時(shí)高壓氧艙內(nèi)的氣壓至少高于常壓1個(gè)大氣壓以上（>2.0 ATA），而重型顱腦損傷氣管切開的患者在艙內(nèi)又都需要連接呼吸機(jī)、呼吸純氧、負(fù)壓吸痰，這就給陪艙的醫(yī)護(hù)人員帶來很大的操作困難，并對(duì)艙內(nèi)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。2009-01~2011-12筆者所在醫(yī)院高壓氧科收治重型顱腦損傷氣管切開高壓氧治療的患者56例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例。男40例，女16例；年齡22~65歲，平均（44.51±5.23）歲。全部經(jīng)過頭顱CT或MRI等檢查，符合以下重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)：①傷后昏迷（格拉斯哥昏迷評(píng)分<8）12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；③體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。自發(fā)性腦出血4例，腦挫裂傷38例，腦干損傷10例，急性缺氧性腦病4例。所有患者傷后無發(fā)熱，氣管切開時(shí)間>24 h，血壓控制在 110~160/70~90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），生命體征正常平穩(wěn)。

1.2 治療方法 氧艙為煙臺(tái)冰輪氧艙廠制造的彩十牌大型高壓艙，采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)操艙系統(tǒng)；艙內(nèi)專用呼吸機(jī)為意大利產(chǎn)高壓艙內(nèi)專用Siaretron 1000型呼吸機(jī)[3]。通氣模式：SIMV，觸發(fā)敏感度-0.916 kPa（-2 cmH2O）；工作壓力為環(huán)境壓力+0.35 MPa；透明軟體封閉式O2治療頭罩（青島科信加壓艙產(chǎn)品有限公司）。采用呼吸機(jī)輔助吸氧21例，頭罩吸氧35例。穩(wěn)定壓力2.4 ATA。加壓時(shí)間15min，吸氧時(shí)間 60 min，中間間斷吸氧休息 5 min，減壓時(shí)間 15 min，治療總時(shí)長(zhǎng)90min，1次/d，10次為1個(gè)療程。所有氣管切開重型顱腦損傷患者在高壓氧治療過程中均采用心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，MEC-2000）對(duì)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，設(shè)定報(bào)警水平，出現(xiàn)異常由陪艙醫(yī)師、護(hù)士及時(shí)處理，并定時(shí)觀察患者體溫、脈搏、意識(shí)和瞳孔變化情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：癥狀、體征基本消失，肌力運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，生活自理，恢復(fù)工作和勞動(dòng)能力；②顯效：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，偏癱、失語(yǔ)、精神癥狀基本恢復(fù)，能獨(dú)立行走；③有效：癥狀減輕，生活尚不能完全自理；④無效：癥狀、體征與治療前比較無變化[4]。

1.4 結(jié)果 56例有效（包括有效、治愈、顯效）54例，均順利拔管；無效2例?？傆行?6.4%。

2 護(hù) 理

2.1 套管護(hù)理 常壓下嚴(yán)格按照氣管切開術(shù)后的無菌操作規(guī)程進(jìn)行。套管用2根系帶各系于套管兩側(cè)，以較長(zhǎng)的1根繞過后頸，在頸部側(cè)方打上死結(jié)，松緊度以系帶容納示指為限。密切觀察有無出血跡象，保持局部清潔、干燥。根據(jù)分泌物多少及輔料的清潔程度決定換藥次數(shù)，一般1～2次/d，被痰液浸濕的紗布隨時(shí)更換。切口周圍用0.5%碘伏消毒，2次/d，然后用2層無菌紗布剪成“凹”字形墊于套管下。高壓下保持套管周圍清潔、干燥即可，分泌物多時(shí)應(yīng)注意及時(shí)吸凈、排空，保證呼吸道通暢。待高壓氧治療結(jié)束后及時(shí)予以清理和更換。

2.2 入艙前準(zhǔn)備

2.2.1 病情觀察 進(jìn)艙前對(duì)患者的生命體征進(jìn)行全面評(píng)估，常規(guī)檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察瞳孔變化，嚴(yán)格排除高壓氧治療禁忌證。對(duì)陪護(hù)非醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，如艙內(nèi)如何安裝/拆卸吸氧頭罩，如何有效吸痰，何時(shí)應(yīng)注意給患者進(jìn)行保暖等。對(duì)于需要使用艙內(nèi)呼吸機(jī)的患者，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行入艙前評(píng)估。危重患者進(jìn)艙時(shí)要有陪艙醫(yī)師和護(hù)士跟隨，以便有病情變化時(shí)可以及時(shí)處置。

2.2.2 一般護(hù)理 ①對(duì)首次進(jìn)艙患者和家屬發(fā)放進(jìn)艙注意事項(xiàng)，并對(duì)有意識(shí)患者進(jìn)行心理護(hù)理和安慰，以及必要的健康教育，避免患者因首次進(jìn)艙而造成緊張的情緒；②進(jìn)艙前要清理呼吸道內(nèi)的分泌物，用吸痰器吸干凈口腔內(nèi)及氣管套管內(nèi)的痰液，必要時(shí)可肌肉注射阿托品0.5mg；③提前給予氣管內(nèi)滴藥保持氣道濕化，根據(jù)患者痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，每次入艙前選擇敏感抗生素加少量0.9%NaCl溶液用注射器在氣管套管口滴入1次即可；④告知患者或陪床采取側(cè)臥位，并及時(shí)拍背，以利呼吸道分泌物咳出，防止呼吸道堵塞引起窒息；⑤加減壓時(shí)氣管套管的氣囊會(huì)隨壓力發(fā)生壓縮或膨脹，應(yīng)提前注入壓縮性較差的生理鹽水取代空氣，保證氣囊與氣管壁附著嚴(yán)密（空氣也可，但加壓時(shí)注意補(bǔ)氣，減壓時(shí)注意放氣）；⑥夾閉所帶的各種插管，如胃管、尿管、引流管等，并將患者置于純棉被內(nèi)，注意保暖，避免受涼；⑦有躁動(dòng)者可給予適量鎮(zhèn)靜劑，用毛巾將患者的雙手包好，并用繃帶加以適當(dāng)固定，以免影響治療；對(duì)需要使用艙內(nèi)呼吸機(jī)患者，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師設(shè)定各種呼吸機(jī)參數(shù)，并使用模擬肺校準(zhǔn)后再與患者氣管套管連接妥當(dāng)。

2.3 入艙后的護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理 因患者多數(shù)昏迷且氣管切開，應(yīng)避免過多刺激及不必要的搬動(dòng)，防止氣管出血，保持氣管套管在正中位置。給患者翻身時(shí)，必須使其平臥或側(cè)臥，頭、頸、驅(qū)趕保持同一直線。氣囊充氣以密閉氣管不漏氣為度，并嚴(yán)格按要求放氣，避免長(zhǎng)期壓迫使氣管出現(xiàn)缺血、潰瘍、出血。

2.3.2 氣管套管的護(hù)理 除按氣管切開常規(guī)護(hù)理外，陪艙人員要掌握正確的吸痰時(shí)機(jī)、方法和技巧嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。艙內(nèi)吸痰是利用艙內(nèi)外壓力差產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用，其壓力大小應(yīng)掌握在表壓40～60 kPa。壓力過小，痰不易吸出：壓力過大，會(huì)刺激氣管黏膜，會(huì)造成黏膜損傷或劇烈的咳嗽，吸痰完后立即接上吸氧管繼續(xù)吸氧。

2.3.3 密切關(guān)注病情 加壓時(shí)應(yīng)勻速、緩慢進(jìn)行，如有意外情況需中止加壓應(yīng)及時(shí)與艙外操艙人員溝通后進(jìn)行。在正常加壓過程中：①隨時(shí)保持患者的正確體位，避免吸氧導(dǎo)管錯(cuò)位，影響吸氧效果；②有靜脈輸液者，除必要的插入長(zhǎng)針頭保證瓶體內(nèi)外壓力平衡外，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低莫非氏滴壺內(nèi)液平面；③調(diào)整速度當(dāng)艙壓升至240 kPa，注意觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、動(dòng)脈血氧分壓、經(jīng)皮氧分壓等指標(biāo)變化，保持呼吸道通暢；在401醫(yī)院高壓氧科，治療壓力一般維持在240 kPa左右，掌握好通風(fēng)換氣；由于昏迷患者病情危重，病情轉(zhuǎn)化快，在高壓氧的治療過程中，如果出現(xiàn)高熱、煩躁不安、肺部感染導(dǎo)致呼吸困難等危重情況時(shí)，要及時(shí)停止治療，必要時(shí)緊急減壓出艙給予搶救，或等待患者病情好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)接受治療；同時(shí)陪艙人員應(yīng)時(shí)刻注意觀察患者有無氧中毒先兆，若出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、兩眼凝視，面肌抽搐等，應(yīng)立即停止吸氧并做好減壓出艙的準(zhǔn)備；④減壓時(shí)，所有引流管和導(dǎo)管均要開放：特別是帶氣囊的氣管套管或氣管插管，減壓前應(yīng)該將氣囊的氣進(jìn)行排氣，以免減壓時(shí)氣囊膨脹（注水者無須此步操作）；⑤陪艙護(hù)士注意調(diào)整輸液患者的莫非氏滴壺液面，避免液面下降造成氣體進(jìn)入血管；⑥減壓時(shí)，空氣膨脹吸熱，短時(shí)間內(nèi)艙溫下降較快，應(yīng)積極予以保暖，開空調(diào)送熱風(fēng)，將溫差降至最低限度，盡量避免因艙內(nèi)受涼而中斷治療。

2.4 出艙后的護(hù)理 ①患者出艙后，護(hù)士要詳細(xì)觀察患者病情變化和生命體征，確定病情穩(wěn)定后，再送回病房；②患者在治療期間，能量消耗比較大，為了保證機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)成分，應(yīng)指導(dǎo)患者家屬，給予患者高蛋白高營(yíng)養(yǎng)高維生素的流質(zhì)飲食，促使患者的早日康復(fù)；③每次進(jìn)艙后艙內(nèi)應(yīng)徹底清潔、通風(fēng)，消毒液擦拭座椅及地面，艙內(nèi)空氣消毒機(jī)消毒30min，做好高壓氧艙的終末處理工作，以保持艙內(nèi)的清潔；④患者所用吸氧頭罩，每日用后使用酒精溶液擦拭，待干后備用。

高壓氧能增加氧彌散半徑并提高組織氧儲(chǔ)量,使大腦內(nèi)毛細(xì)血管血氧增加,改善缺血區(qū)的缺氧狀態(tài),促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成,使神經(jīng)細(xì)胞功能得以恢復(fù)，可作為治療重型顱腦損傷后的主要手段。重型顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者病情危重，病情變化快，在高壓這種特殊環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員必須小心謹(jǐn)慎，嚴(yán)格按高壓氧艙治療的操作規(guī)程，入艙前制定詳細(xì)的緊急情況處置預(yù)案，出艙后及時(shí)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，在艙內(nèi)規(guī)范操作，時(shí)刻做到以患者為中心開展護(hù)理工作。

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