兒童肱骨髁上骨折肘關節(jié)功能障礙的綜合康復治療

韓麗麗，王銀鳳，邢亮亮，高君艷

小兒肱骨髁上骨折是小兒肘關節(jié)損傷中較常見的一類骨折。由于兒童的自律性差，術后康復訓練很難及時進行，大多數(shù)患者會遺留不同程度的肘關節(jié)屈伸活動受限[1]。不僅影響兒童的日常生活和學習，還會因患肢使用減少而影響患肢的正常發(fā)育。2009-01～2011-10筆者所在科對54例肱骨髁上骨折后肘關節(jié)功能障礙的患者采用綜合康復訓練治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例。男38例，女16例；年齡3～12歲，平均8.5歲。其中高處墜落傷7例，平地摔傷33例，滑板摔傷14例。閉合手法復位石膏外固定36例，切開復位克氏針內固定13例，切開復位鋼板內固定5例。54例患者均無神經損傷。治療前測量肘關節(jié)活動度、關節(jié)活動范圍≤30°者13 例，30～59°者 31 例，≥60°者 10 例。 病程 30～120 d。

1.2 康復指導

1.2.1 心理指導 康復治療對于改善兒童骨折術后肘關節(jié)功能障礙作用明顯，但患者往往因懼怕疼痛，不愿進行鍛煉。首先要消除患者的緊張情緒，采取多種手段，照顧其興趣、接受能力、理解能力，為其制定個性化的康復訓練方案?？梢蕴峁┗颊呦矚g的玩具、愛看的動畫片等，作為鍛煉后的獎勵，提高患者鍛煉的積極性，使康復方案得到更好的執(zhí)行?；颊呤軅?，家長心情較緊張，一方面對患者鍛煉或牽伸過程中出現(xiàn)的疼痛不能理解，無法進行有效的監(jiān)督；另一方面迫切的希望患者早日康復，會私自加大鍛煉強度或自行為患者進行被動牽伸，容易造成患者肌肉疲勞、關節(jié)損傷，嚴重者可導致骨化性肌炎的發(fā)生。護理過程中要加強對患者家長的指導，告知其正確的鍛煉方法和遵從醫(yī)囑的必要性，使其能以正確的方法和心態(tài)監(jiān)督患者進行康復鍛煉。

1.2.2 物理療法 ①石蠟療法：蠟療是用加熱溶解的醫(yī)用石蠟作為導熱介質，將熱傳導至機體達到治療目的；對5歲以下的患者常選用蠟餅法，采用熔點為56℃的醫(yī)用石蠟，在恒溫蠟療儀中溶化后用專用蠟盤冷卻至溫度適中，用塑料薄膜包緊、包平，防止蠟液外流，置于患處，治療時間為20～30min，2次/d，18次為1個療程；②中藥熏洗：對年齡在5歲以上、配合能力好的患者多采取中藥熏洗的方法；用川芎、徐長卿、白芷、姜黃等十幾味中藥，加入足量的水浸泡1 h，放入鍋中煮沸后用熱氣熏蒸肘部；待藥液稍涼后用毛巾蘸取藥液擦洗患肢，直至將患肢完全浸入藥液中，同時可配合進行肘關節(jié)的屈伸練習；熏洗時間不超過30min。藥液和藥渣可重復使用5～6次，熏洗2次/d，18次為1個療程；兒童對熱的耐受力差，有時無法配合完成熏洗，在患者進行前4次熏洗時由護士一對一指導完成，并將熏洗過程中的注意事項詳細告知患者家長。

1.2.3 主動運動 根據(jù)患者肌力并結合患者骨折愈合情況，選取不同重量的沙袋或啞鈴，針對3～5歲不方便使用沙袋或啞鈴的患者，筆者自制0.25、0.5、0.75 kg等重量不等、形狀各異的小型沙袋，不僅方便患者使用，更增加了訓練的趣味性。患者取坐位，將患肢平放于桌面，腋窩貼緊桌邊，手握沙袋或啞鈴主動屈肘關節(jié)至最大限度，保持5～10 s，然后勻速伸直肘關節(jié)至最大限度，保持 5～10 s，10 次/組，2～4 組/次，2～3 次/d。

1.2.4 手法治療 物理治療結束后，由康復師為患者進行手法按摩和被動的關節(jié)屈伸活動?；颊呷∽?，將患肢平放于桌面，先用摩法、指揉法、拿捏法等手法對患肢肘關節(jié)周圍軟組織進行放松治療，目的是增加關節(jié)周圍血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，但力量不宜過大，以不引起患者疼痛為宜，時間為5min。然后讓患者做主動屈肘/伸肘動作，當屈/伸至最大限度時，康復師一手固定上臂，另一手推/按壓前臂遠端，力量逐漸加大，以患者能耐受為宜，保持1～2min。結束后對患肢肘關節(jié)周圍軟組織進行手法放松，以改善血液循環(huán)、消除軟組織痙攣。

1.3 注意事項 兒童皮膚嫩，容易燙傷，在進行物理治療時，要注意熱療的溫度不宜過高，并隨時詢問患者的感受，且每次治療前、后都要注意檢查患肢皮膚情況。另外患者熱療時容易出汗，注意保暖，避免感冒。

2 結 果

本組54例患者，經上述綜合康復治療，平均康復周期為（18±5）d。根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分標準，疼痛45分，運動20分，穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分。優(yōu)為≥90分，良為75～89分，差為≤60分[2]。治療結束后進行評定為，優(yōu)39例，良13例，差2例。優(yōu)良率為96.3%。

3 討 論

查閱國內相關文獻，發(fā)現(xiàn)兒童肱骨髁上骨折經康復治療后肘關節(jié)功能優(yōu)良率一般在88.24%左右[3]。本組54例患者經綜合康復訓練治療后，優(yōu)良率為96.3%。筆者所采用的綜合康復治療中的中藥熏洗，具有活血化瘀、祛瘀破積等作用。而芳香類中如白芷、姜黃、徐長卿、川芎能使血流加速，含氧量增加，同時使肌肉血管壁韌性增加，瘢痕粘連等得到進一步松解和延展，物理溫熱和藥理化瘀生新使機體細胞疼痛閾值提高，提高機體對疼痛的耐受度，有利于關節(jié)活動度的練習，同時加速骨折愈合。在物理治療后進行手法按摩和被動牽伸，降低了關節(jié)周圍軟組織及韌帶的張力。不但有效改善患者肘關節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且減少患者康復過程中產生的疼痛，增加其鍛煉的趣味性，變被動訓練為主動訓練。該方法患者和家長容易接受，預后效果滿意。

[1]蔣擁軍，李克軍，陳 穎.綜合康復治療小兒肱骨髁上骨折術后肘關節(jié)功能障礙[J].中醫(yī)正骨雜志，2010，22(9)：56-57.

[2]陸廷仁.骨科康復學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.148.

[3]李劍鋒，閆金玉，李瑞峰.兒童肘關節(jié)骨折手術后的綜合康復治療方法的療效分析[J].中國康復醫(yī)學雜志，2009，24(3)：274-275.