索緒梟
(荊州市第一人民醫(yī)院西院,湖北 荊州 434000)
我院近幾年來共收治肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎20例,其臨床癥狀不太典型,容易漏診、誤診,為此,我們重視了對(duì)肝硬化患者合并結(jié)核性腹膜炎的診斷,發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥并不少見,故臨床上對(duì)本病提高了警惕,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料 20例患者中,男性17例,女性3例,年齡27~85歲,平均年齡54.6歲。臨床診斷均明確為肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎。其中既往有活動(dòng)性肺結(jié)核1例,陳舊性肺結(jié)核2例。
1.2診斷依據(jù) ①不明原因的腹水增多、腹脹; ②腹水中炎性細(xì)胞增多,分類以淋巴細(xì)胞為主;③腹水中找到抗酸桿菌;④血沉增快,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。
1.3臨床癥狀及體征 ①癥狀:發(fā)熱15例,盜汗9例,腹脹15例,納差20例,腹瀉14例,便秘3例,腹痛18例,均為全腹痛,腹瀉與便秘交替3例,乏力20例。②體征:消瘦15例,鞏膜黃染10例,腹水20例,其中并發(fā)胸水2例,全腹壓痛18例,壓痛均呈輕度,且以臍周壓痛為主,均無(wú)明顯反跳痛,腹部揉面感5例。
1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):白細(xì)胞<5.0×109/L 12例,6.0~10.0 ×109/L 5例,﹥10.0 ×109/L 3例。中性粒細(xì)胞升高9例,淋巴細(xì)胞升高11例,血沉增快20例。腹水常規(guī):白細(xì)胞<5.00×106/L 3例,50~500×106/L 10例,﹥500 ×106/L 7例。腹水中,中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值<1.0者15例,﹥0.1者5例,李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性17例,可疑陽(yáng)性1例。腹水經(jīng)離心沉淀后找抗酸桿菌陽(yáng)性20例,同時(shí)做腹水培養(yǎng),培養(yǎng)出大腸桿菌4例,陰溝桿菌1例。
1.5抗結(jié)核治療情況 肝功能B級(jí)8例中完成3個(gè)月以上抗結(jié)核治療6例,2個(gè)月以上者2例,治療后腹水消失,體溫正常,一般情況良好。肝功能C級(jí)者由于肝功能失代償,絕大部分抗結(jié)核治療中因肝功能損害進(jìn)一步加重而終止抗結(jié)核治療。12例中,經(jīng)積極護(hù)肝對(duì)癥及支持治療后全身情況改善,在繼續(xù)護(hù)肝治療的同時(shí)完成3個(gè)月以上抗結(jié)核治療1例,完成2個(gè)月3例,完成1個(gè)月5例,未完成1個(gè)月3例。其中完成2個(gè)月以上抗結(jié)核治療者,結(jié)核性腹膜炎的臨床癥狀明顯得到控制。全部患者在抗結(jié)核治療的同時(shí)均應(yīng)用增強(qiáng)免疫的藥物。
肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的患者肝功能均為B級(jí)或C級(jí)[1],且病程較長(zhǎng),病情較重,免疫功能低下,對(duì)細(xì)菌的抵抗力較差,對(duì)結(jié)核菌的易感性增強(qiáng),其結(jié)核性腹膜炎主要表現(xiàn)為滲出性,這是因?yàn)楦斡不∪司懈喂δ苷系K和門脈高壓征,本身就存在形成腹水的機(jī)制,或本來就存在腹水,此時(shí)腹膜被結(jié)核桿菌侵襲而產(chǎn)生炎癥的早期就可以加速腹水的形成,因此腸粘連機(jī)會(huì)較少,但是部分病人由于腸腔內(nèi)細(xì)菌易位,進(jìn)入腹腔形成腹膜的混合性感染,增加了病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。即使病人的肝功能在能代償?shù)那闆r下也會(huì)迅速進(jìn)入失代償,使病人病情進(jìn)一步惡化。所以,肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的早期診斷和及時(shí)處理關(guān)系到病人的病情發(fā)展和預(yù)后。由于肝硬化病人的結(jié)核性腹膜炎出現(xiàn)的臨床癥狀較早,多數(shù)病人病前有其它部位的結(jié)核病史,只要有這方面的警惕性都能及早發(fā)現(xiàn)和診斷。結(jié)核性腹膜炎一旦確診,應(yīng)立即加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)肝及對(duì)癥治療,積極改善肝功能,待全身情況及肝功能改善后,在護(hù)肝的同時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)于肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的抗結(jié)核治療,認(rèn)為在加強(qiáng)護(hù)肝、改善肝功能的同時(shí)2~3個(gè)月為合適,療程過長(zhǎng)病人病情不能耐受,過短則不足以抑制結(jié)核桿菌,如果病人病情能耐受應(yīng)用抗結(jié)核治療半年以上為最好。
[1] 陳再英,鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社:448.
山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)學(xué)報(bào)2012年7期