外傷性前房積血53例臨床分析

寧夏回族自治區(qū)石嘴山市第一人民醫(yī)院五官科（石嘴山753200）

尹 暉 楊學(xué)虎

外傷性前房積血在眼外傷中極為常見，雖多數(shù)病例經(jīng)治療后視力恢復(fù)，不留后遺癥，但少數(shù)病例仍出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、角膜血染等并發(fā)癥嚴(yán)重影響視功能的恢復(fù)。我院對(duì)2008年1月至2010年6月收治的53例外傷性前房積血的治療經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組53例外傷性前房積血中，男性39例（73.58%）、女性14例（26.42%）；年齡分布在6～57歲之間；就診時(shí)間半小時(shí)至4d；治療前視力光感～0.3。致傷物為玩具子彈14例、拳擊19例、鞭炮9例、石塊7例、木棍3例、車禍1例；按Oksala分級(jí)法［1］：少于1／3為Ⅰ級(jí)，介于1／3～1／2為Ⅱ級(jí)，多于1／2為Ⅲ級(jí)。53例外傷性前房積血中Ⅰ級(jí)31眼（58.49%），Ⅱ級(jí)13眼（24.53%），Ⅲ級(jí)9眼（16.98%）。

2 治療方法

2.1 一般治療：①臥床、半臥位休息。②雙眼包扎制動(dòng)。③靜滴20%甘露醇。④止血藥物的應(yīng)用：靜滴止血敏、止血芳酸、維生素C等。⑤出現(xiàn)眼壓升高給予噻嗎洛爾眼液點(diǎn)眼或口服醋氮酰胺降低眼壓。⑥出現(xiàn)前葡萄膜反應(yīng)給予激素治療。

2.2 手術(shù)治療：經(jīng)一般治療后眼壓升至50 mm Hg且藥物不能控制時(shí)；或眼壓≥40 mm Hg持續(xù)3d不降時(shí)；或眼壓≥30 mm Hg持續(xù)5d時(shí)；或前房積血持續(xù)5d沒有吸收時(shí)，采取手術(shù)沖洗。本組21例（眼）采用手術(shù)沖洗治療，手術(shù)沖洗切口位于角膜緣內(nèi)1 mm，先用5 ml注射器針頭穿刺入前房，然后用穿刺刀按原路徑擴(kuò)大切口至2 mm，手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)合切口，觀察切口若無滲漏則不做縫合。術(shù)后給予預(yù)防感染、雙眼包扎制動(dòng)、靜滴20%甘露醇及止血治療。

結(jié) 果

1 出院視力 手動(dòng)～指數(shù)者2眼（3.77%），0.02～0.08者6眼（11.32%），0.1～0.4者6眼（11.32%），0.5～0.8者12眼（22.64%），1.0以上者27眼（50.94%）。視力恢復(fù)差者原因?yàn)橐暰W(wǎng)膜挫傷及玻璃體積血。

2 并發(fā)癥 前房反復(fù)積血5眼（9.43%），外傷性瞳孔散大28眼（52.83%），視網(wǎng)膜挫傷9眼（16.98%），玻璃體積血7眼（13.21%），繼發(fā)性眼壓升高24眼（45.28%），繼發(fā)性青光眼2眼（3.77%），繼發(fā)性前葡萄膜炎4眼（7.55%）。

討 論

外傷性前房積血是由于外力作用于眼球表面，使前房壓力突然上升，房水沖擊虹膜或睫狀體撕裂而出血［2，3］。前房積血的吸收大部分通過前房角、小梁網(wǎng)和Schle mm管排出［4］。治療的目的是加快前房積血的吸收，防止繼發(fā)性青光眼、角膜血染等并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)視力。

角膜血染是外傷性前房積血的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響視力恢復(fù)，造成不可逆的損害。多發(fā)生于部分Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)積血且伴有高眼壓者。角膜血染的形成，一般認(rèn)為是在高眼壓狀態(tài)下，紅細(xì)胞分解產(chǎn)物-含鐵血黃素經(jīng)受損的角膜內(nèi)皮進(jìn)入基質(zhì)層而造成角膜血染，高眼壓狀態(tài)是角膜血染發(fā)生的先決條件。因此，預(yù)防角膜血染包括促進(jìn)積血吸收和控制眼壓兩方面。

促進(jìn)前房積血吸收的治療措施有：①雙眼包扎制動(dòng)減少再次積血的可能，促進(jìn)積血吸收。②靜滴20%甘露醇能使玻璃體中的水份進(jìn)入血液，減少眼內(nèi)容物，降低眼壓，開放房角，加速房水循環(huán)；也能夠減輕虹膜小梁網(wǎng)組織的水腫，有利于積血吸收［5］。③應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素能夠穩(wěn)定溶酶體膜和抑制受傷細(xì)胞產(chǎn)生和釋放致炎因子，減輕組織水腫，減少血液及纖維素滲出［6］。

前房積血中眼壓升高最常見的原因?yàn)榧t細(xì)胞等血液成分機(jī)械性阻塞小梁網(wǎng)所致［7］。當(dāng)眼壓升高時(shí)應(yīng)及時(shí)給予噻嗎洛爾眼液點(diǎn)眼或口服醋氮酰胺控制眼壓。一般正常的視神經(jīng)對(duì)40～50 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 Kpa）的高眼壓可耐受5～6d［8］。當(dāng)視神經(jīng)受到外力作用時(shí)，神經(jīng)軸索的軸漿流受到影響，對(duì)高眼壓的耐受性降低所以我們認(rèn)為當(dāng)眼壓升至50 mm Hg且藥物不能控制時(shí)；或眼壓≥40 mmHg持續(xù)3d不降時(shí)；或眼壓≥30 mm Hg持續(xù)5d時(shí)；或前房積血持續(xù)5d沒有吸收時(shí)，均應(yīng)及早采取手術(shù)沖洗治療。避免發(fā)生繼發(fā)性青光眼及角膜血染，對(duì)眼球造成不可逆的損害。

通常認(rèn)為外傷性前房積血早期手術(shù)會(huì)造成術(shù)中再次出血及術(shù)后屈光狀態(tài)的改變。通過對(duì)本組21例（眼）術(shù)后觀察角膜曲率與術(shù)前無明顯差別，說明術(shù)后與術(shù)前無明顯的屈光變化。術(shù)中憑借黏彈劑的柔和分離作用，可準(zhǔn)確地游離血塊，減少再次出血的可能［9］。若出現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)應(yīng)用黏彈劑壓迫止血，同時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)?，可有效的止血，減少再次出血對(duì)治療的影響。

關(guān)于繼發(fā)性青光眼，根據(jù)眼壓升高判定是否存在繼發(fā)性青光眼的方法有待商榷。青光眼是一組一視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。而外傷性前房積血患者傷后所存在的視神經(jīng)損害或視野缺失多數(shù)是由于外傷所致，并不是由于眼壓升高所致，并且一般正常的視神經(jīng)對(duì)40～50 mm Hg的高眼壓可耐受5～6d。因此我們認(rèn)為當(dāng)外傷性前房積血眼壓小于40 mmHg、且持續(xù)時(shí)間較短的患者，可稱之為繼發(fā)性眼壓升高。

通過對(duì)本組53例（眼）外傷性前房積血治療的分析，我們認(rèn)為前房積血的治療重點(diǎn)在于促進(jìn)積血吸收，控制眼壓，早期積極的治療，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，可減少角膜血染、繼發(fā)性青光眼的發(fā)生機(jī)率，恢復(fù)視力。

［1］宋 琛.手術(shù)學(xué)全集.眼科卷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994，668.

［2］肖文瑋，陳良軍，孫一萱.眼挫傷性前房積血病因及治療［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23（6）：695.

［3］楊 君.挫傷性前房出血287例臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（3）：196.

［4］王繼香.外傷性前房積血80例臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28（7）：553-554.

［5］劉以強(qiáng).甘露醇治療外傷性前房出血的療效及體會(huì)［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1999，21（1）：69.

［6］郝友娟，魏 俊，王君婷.外傷性前房積血732例臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29（10），791-793.

［7］葛 堅(jiān).眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，266.

［8］李鳳鳴.眼科全書［M］.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，1996：3248-3249.

［9］王朝暉，陳永森.前房沖洗術(shù)治療前房積血［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29（9），724-725.