Hoffa骨折的診斷和治療

何建新,袁延紅,芮歷寧,徐耀,劉延輝,俞衛(wèi)忠

(江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院骨科,江蘇常州 213161)

Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,為股骨下端單髁或雙髁后方的冠狀位骨折。臨床非常少見對(duì)其尚無(wú)全面的認(rèn)識(shí),故容易漏診。股骨外髁骨折的發(fā)生率高于內(nèi)髁,雙髁骨折者少見,而且同時(shí)合并伸膝裝置損傷者則更少見,偶見于開放性損傷[1],Hoffa骨折在 AO分型上屬于 B3型[2]。1904年由 Hoffa首先描述了這種骨折。大多數(shù)患者是車禍或高處墜落等重大暴力造成的損傷,如果得不到有效治療,會(huì)引起諸如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折塊加重移位、膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)囊周圍黏連、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥[3]。2005年7月至2010年6月,筆者應(yīng)用松骨質(zhì)螺釘治療 Hoffa骨折 12例,取得良好的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 12例患者,其中男 9例,女 3例;年齡21～60歲,平均38.4歲。左側(cè)7例,右側(cè)5例。致傷原因：8例嚴(yán)重車禍外傷,2例重物砸傷,2例墜落傷。外髁骨折 9例,內(nèi)髁骨折3例。骨折按 AO分型為 B3型骨折。有 5例合并其他部位骨折。10例為閉合性骨折,2例為開放性損傷,均無(wú)血管神經(jīng)損傷。

1.2 影像學(xué)檢查 患者均攝正、側(cè)位X線片及CT檢查和三維重建,對(duì)合并有交叉韌帶或半月板損傷者行M RI檢查。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù) 手術(shù)在傷后局部軟組織情況穩(wěn)定后進(jìn)行,一般5～7d左右?；颊呖刹扇∪椤⒀榛虺掷m(xù)硬膜外麻醉。麻醉后取側(cè)臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲 30°,患肢須用止血帶。在膝后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)做長(zhǎng)約12cm縱行切口(內(nèi)髁骨折在膝內(nèi)側(cè)外髁膝外側(cè)),切開皮膚、皮下組織、打開膝關(guān)節(jié)腔,暴露屈曲膝關(guān)節(jié)以充分暴露內(nèi)外側(cè)髁的前后部。先予骨折端復(fù)位,在關(guān)節(jié)軟骨面外后側(cè)緣或內(nèi)后側(cè)緣由后向前縱行穿過(guò)骨折端打入細(xì)導(dǎo)針,臨時(shí)固定骨折端,直視和正側(cè)位透視下見骨折解剖復(fù)位。另選合適位置擰入兩枚半牙 6.5 mm松骨質(zhì)螺釘固定(至少兩枚),穿過(guò)關(guān)節(jié)面的螺釘需作埋頭處理。活動(dòng)膝關(guān)節(jié)見骨折端無(wú)松動(dòng),沖洗創(chuàng)口,留置負(fù)壓引流管,逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)前術(shù)中用羅氏芬1.0g靜推各一次,術(shù)后常規(guī)置負(fù)壓引流 2 d,廣譜抗生素使用 3 d以預(yù)防感染。術(shù)后支具外固定,術(shù)后第2天開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。術(shù)后第7天開始,早晚各1 h行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器鍛煉,活動(dòng)范圍從30°起直至120°,每日增加10°。6周后去支具外固定開始扶拐不負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪 1～3年,平均 18.6個(gè)月。骨折均愈合,愈合時(shí)間3～5個(gè)月,平均3.9個(gè)月。骨折全部愈合,術(shù)后均無(wú)感染發(fā)生。功能恢復(fù)參照Letenneur方法[4]進(jìn)行評(píng)估：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于 120°,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無(wú)疼痛者為優(yōu)良;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在 90°～120°,膝關(guān)節(jié)欠穩(wěn)定、活動(dòng)后疼痛者為可;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于90°,關(guān)節(jié)不穩(wěn)、經(jīng)常疼痛者為差。本組12例患者中優(yōu)良 10例,可2例。

3 討 論

3.1 應(yīng)用解剖 股骨遠(yuǎn)端粗大并旋轉(zhuǎn),主要由松質(zhì)骨組成,向兩端延長(zhǎng)成為股骨髁,朝下朝前,在額狀面及冠狀面均凸隆。外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大,前面較突出,內(nèi)側(cè)髁相對(duì)較狹長(zhǎng)。股骨髁前后徑較橫徑為大,兩側(cè)比較之下以外髁前后徑較大。在股骨兩髁間有一深凹,為髁間窩,膝交叉韌帶經(jīng)過(guò)其中間,前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部,而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。正常時(shí)股骨機(jī)械軸線應(yīng)落于膝關(guān)節(jié)中心,其與股骨解剖軸的角度為 6°。如有膝內(nèi)、外翻時(shí),股骨機(jī)械軸線將落于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)。股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著,骨折塊受這些組織的牽拉不易復(fù)位,復(fù)位后也難維持。股骨遠(yuǎn)端后方有動(dòng)靜脈及坐骨神經(jīng)通過(guò),嚴(yán)重骨折時(shí),可能造成神經(jīng)血管損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、交叉韌帶受累時(shí),可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

3.2 損傷機(jī)制 Hoffa骨折非常少見,多為高能量損傷所致,常發(fā)生于青壯年,如車禍傷、墜落傷等,確切的損傷機(jī)制尚不清楚。膝關(guān)節(jié)屈曲90°或更大角度時(shí),軸向應(yīng)力集中在股骨髁的后半部,同時(shí)遭受前后向直接暴力及內(nèi)、外翻應(yīng)力的沖擊,可能是 Hoffa骨折的主要發(fā)生機(jī)制[5,6]。臨床上,骨折在股骨外側(cè)髁的發(fā)生率比內(nèi)側(cè)髁多 2～3倍,主要因?yàn)榍r(shí)股骨外側(cè)髁位于最遠(yuǎn)端,是最先受到前后向暴力沖擊的部位。膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)上外翻角也使外側(cè)髁成為應(yīng)力集中的主要部位。

3.3 診斷 正位X線片不能對(duì)股骨髁冠狀面骨折提供明確診斷,因?yàn)楣跔蠲婀钦劬€在前后位 X線片上非常模糊,側(cè)位片也可能漏診微小的骨折移位。在X線正、側(cè)位片上,骨折線因?yàn)榉謩e被同側(cè)或?qū)?cè)髁部重疊,移位不明顯且易漏診,而致延誤冶療。有些X線檢查顯示移位小,但CT檢查往往顯示移位大,且有旋轉(zhuǎn),CT及三維重建對(duì)于股骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折診斷價(jià)值較高。Hoffa骨折多為高能量損傷所致,診斷同時(shí)應(yīng)考慮有膝部其他骨折以及半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷、前交叉韌帶或后交叉韌帶的斷裂以及血管神經(jīng)的損傷可能。骨折線由后上向前下斜形走行,遠(yuǎn)端骨折塊易向后上方移位且骨折緣銳利,易損傷動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)。必要時(shí)應(yīng)行M RI檢查。

3.4 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路選擇一般側(cè)后方入路,打開膝關(guān)節(jié)腔,暴露屈伸膝關(guān)節(jié)以充分暴露內(nèi)外側(cè)髁的后部。其目的是保證手術(shù)視野暴露充分,對(duì)于雙側(cè)髁部同時(shí)骨折的患者,可作雙側(cè)切口。 Jarit等[7]對(duì)螺釘固定的方向進(jìn)行了對(duì)比,認(rèn)為由后向前固定較由前向后固定更為可靠。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分骨折塊有軟組織附著而與其他文獻(xiàn)不同,固定螺釘可從軟組織附著部的非關(guān)節(jié)面由后內(nèi)或后外向前外或前內(nèi)擰入,這樣可避免損傷關(guān)節(jié)面。術(shù)后取內(nèi)固定在透視下用很小切口即可解決。當(dāng)然有時(shí)必需從關(guān)節(jié)面進(jìn)釘則應(yīng)作埋頭處理。本組病例9例采用側(cè)后方切口,由后向前固定,3例因合并其他骨折而采用膝前髕骨旁切口。

3.5 內(nèi)固定物的選擇 Hoffa骨折需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,以有利于解剖復(fù)位的維持,同時(shí)避免術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂,造成骨折端再次移位。為此,筆者不主張用可吸收螺釘內(nèi)固定,原因是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)剪切力量大,一旦超出可吸收螺釘強(qiáng)度承受的范圍,常導(dǎo)致可吸收螺釘斷裂,進(jìn)而導(dǎo)致骨折端再次移位,手術(shù)失敗。由于髁部縱行骨折時(shí),鋼板在內(nèi)外髁部放置困難,且難以維持骨折端穩(wěn)定的固定,一般也不使用。 Becket等[8]對(duì) 3.5、4.5及6.5 mm的螺釘?shù)牧W(xué)性能進(jìn)行了比較,在強(qiáng)度上三組無(wú)明顯差別,但6.5 mm螺釘承受載荷能力明顯比 3.5mm更強(qiáng)。Hak等[9]對(duì)固定螺釘?shù)慕M合方式進(jìn)行了生物力學(xué)測(cè)試,結(jié)果表明2枚 6.5mm的螺釘固定最牢固,至少使用2枚3.5 mm的螺釘才能達(dá)到 1枚 6.5 mm螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度。固定骨折塊至少使用兩枚螺釘以保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[9]。6.5mm半牙松質(zhì)骨螺釘有很好的把持力,治療 Hoffa骨折時(shí),能為骨折塊提供較大的縱向壓力,使骨折面形成嵌合,滿足堅(jiān)強(qiáng)固定的要求。

3.6 手術(shù)的注意事項(xiàng) a)術(shù)中避免過(guò)多地剝離骨膜,進(jìn)一步破壞骨塊血運(yùn)造成骨折塊的壞死或增加骨不連機(jī)會(huì)。b) Hoffa骨折多伴有肌腱、韌帶附著點(diǎn)的損傷,很大程度上影響了膝關(guān)節(jié)的功能,術(shù)中應(yīng)注意對(duì)這些組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)。c)術(shù)中復(fù)位后螺釘一般由后向前穿入并與股骨干長(zhǎng)軸垂直,螺釘入點(diǎn)盡可能偏外側(cè),以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。穿過(guò)軟骨面的螺釘必須利用埋頭器將釘尾帽埋于關(guān)節(jié)軟骨面下,避免術(shù)后釘尾帽露出,直接摩擦關(guān)節(jié)面,造成嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。d)必須在兩枚以上,避免骨折塊的旋轉(zhuǎn)移位。e)骨質(zhì)疏松的患者,可在釘尾加墊圈,以防止造成壓縮骨折。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)面塌陷,要復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面,必要時(shí)局部植骨以維持關(guān)節(jié)面的平滑。

3.7 優(yōu)缺點(diǎn) 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)有：a)螺釘進(jìn)針點(diǎn)可在非關(guān)節(jié)面不損傷關(guān)節(jié)軟骨。b)取內(nèi)固定透視下很小切口解決。c)由后向前固定較由前向后固定更為可靠。d)6.5 mm半牙螺釘有更大的加壓力、把持力和更強(qiáng)的固定強(qiáng)度。缺點(diǎn)是雙髁骨折需作兩側(cè)切口。

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