監(jiān)護(hù)室綜合征的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展

湯育英

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540)

監(jiān)護(hù)室綜合征(ICU綜合征)是指患者在ICU監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)的以精神障礙為主、兼具其他一系列表現(xiàn)，如:譫妄狀態(tài)、思維紊亂、情感障礙和行為和動作異常等的一組臨床綜合癥［1］。也稱之為ICU精神障礙、ICU譫妄等。目前，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為20% ～40%［2-3］。它的出現(xiàn)，既可能是疾病本身的臨床表現(xiàn)，也可能是疾病發(fā)展變化的先兆癥狀，導(dǎo)致延遲康復(fù)，使住院天數(shù)的延長和治療費(fèi)用增加［4］。為防止ICU綜合征的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者近年來對其進(jìn)行了諸多研究?，F(xiàn)就ICU綜合征的基本概念、臨床表現(xiàn)、發(fā)生的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 ICU綜合征概況

1.1 ICU綜合征概念 ICU綜合征是指ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)的臨床綜合征［5］。這一概念于1966年提出，McKegney報(bào)道了因ICU監(jiān)護(hù)引起的精神障礙疾病的病例，并首次使用了“intensive care syndrome”的概念［6］。之后，隨著 ICU在世界各國的普及，關(guān)于ICU綜合征的概念越來越明確。1985年，日本學(xué)者黑澤尚將之改進(jìn)，提出ICU綜合征新概念，即在ICU監(jiān)護(hù)的患者意識清醒2～3 d后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其他病征，并且這些表現(xiàn)在轉(zhuǎn)出ICU 3～4 d依然存在的，稱為ICU綜合征［5］。在此基礎(chǔ)上，McGuire等［7］提出不同看法，認(rèn)為ICU綜合征臨床表現(xiàn)與譫妄相似，且該命名暗示患者的疾病可能由非器質(zhì)性病因引起，有可能會誤導(dǎo)診斷和治療，不利于患者的康復(fù)，因此建議不使用該名稱。但是“ICU綜合征”這一概念，在實(shí)際臨床工作中仍舊廣為使用。

1.2 ICU綜合征的病因及發(fā)生率 ICU綜合征是在ICU環(huán)境應(yīng)激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現(xiàn)的臨床綜合征，其病因較為復(fù)雜，主要有原發(fā)病或原發(fā)病并發(fā)癥(如感染、休克、脫水等)、ICU環(huán)境因素和藥物因素等［8］。關(guān)于其發(fā)生率，文獻(xiàn)尚無確切統(tǒng)計(jì)，已有的報(bào)道結(jié)果也不盡相同。Eisendrath［9］認(rèn)為，約有10% ～20%的心臟手術(shù)患者會出現(xiàn)此征，且除非強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施，否則在ICU停留時(shí)間較長，發(fā)病率較高;他還發(fā)現(xiàn)此征罕見于16歲以下心臟手術(shù)后兒童。楊霞等［10］對201例入住ICU的危重患者研究提示，ICU綜合征發(fā)生率為26.9%，這與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為20% ～40%相符［2-3］。

1.3 臨床表現(xiàn)［11］綜合各方研究結(jié)果，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，ICU綜合征主要有以下癥狀:①譫妄。最為常見，患者表現(xiàn)為煩躁不安，言語錯(cuò)亂、幻聽或幻視、感覺人在空中漂浮。②思維紊亂。主要表現(xiàn)為2種形式:一為聯(lián)想過程障礙，如思維破裂等;另一種形式是妄想等。③情感障礙、意識混亂、定向力障礙和判斷力障礙。除少數(shù)表現(xiàn)為情感高漲和欣快外，多數(shù)表現(xiàn)為情感抑郁，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為恐懼、焦慮和罪惡感，并有自殺的念頭和行為等。④行為動作異常。行為動作表現(xiàn)多種多樣，如亂喊亂叫、撕衣毀物、打人罵人等。⑤智能障礙。老年患者在ICU監(jiān)護(hù)中(或后)發(fā)生的癡呆，屬智能障礙范疇，也是本征的表現(xiàn)之一。⑥注意力不集中、記憶困難、答非所問等。⑦疲倦、嗜睡、意氣消沉、淡漠、退縮、憂愁、害怕、被害念頭、敵意。⑧其他癥狀 如失眠、頭痛、腰背痛、便秘或腹瀉、皮膚異樣感等。

2 ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素

2.1 患者個(gè)體因素

2.1.1 性別因素 楊霞等［10］對201例入住ICU的危重患者研究提示，男性發(fā)生率明顯高于女性，可能與女性忍耐性好于男性有關(guān);其中女性患者129例，發(fā)生例數(shù)25例，發(fā)生率為19.4%，男性患者72例，發(fā)生例數(shù)29例，發(fā)生率為40.3%(P ＜0.05)。

2.1.2 年齡因素 患者的年齡也是影響ICU綜合征發(fā)生的一個(gè)因素。武秀娟［12］認(rèn)為，由于老年患者生理機(jī)能減退，尤其是腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下，使患者對原發(fā)病和手術(shù)打擊的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，且由于疾病原因，老年患者一般身體狀況差，自理程度降低，患病后很容易對疾病及其預(yù)后產(chǎn)生消極情緒，從而導(dǎo)致ICU綜合征的發(fā)生。

2.1.3 個(gè)性特征及心理因素 不同心理應(yīng)激能力的患者，面對外界刺激時(shí)所作出的反應(yīng)也有很大差別，如某些長期患病或突發(fā)重病的患者，不能適應(yīng)喪失自我照顧能力的現(xiàn)狀，尤其是那些平日里獨(dú)立生活自理能力較差、而家庭和社會地位較高的患者，更難以適應(yīng)ICU的環(huán)境，ICU綜合征的發(fā)生率也相應(yīng)更高［6］。燕純叔［13］對入住ICU的250例患者臨床心理狀態(tài)分析顯示，文化程度較高的176例患者中，有124例不愿入住ICU，顯著高于文化較低的患者74例(P＜0.01)。因?yàn)槲幕^高的患者自我保護(hù)意識較強(qiáng)，考慮問題較復(fù)雜，容易導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定。

2.1.4 對疾病認(rèn)識不足 患者不良心理反應(yīng)的嚴(yán)重程度與病情輕重并不一定成正相關(guān)，這主要與患者對疾病的認(rèn)識有關(guān)［5］。楊鳳鳴［14］對150例 ICU 患者研究顯示，60例危重癥患者由于對突發(fā)的病情缺乏心理準(zhǔn)備，認(rèn)為自己病情嚴(yán)重會危及生命，產(chǎn)生十分明顯的恐懼感和威脅感。

2.2 環(huán)境因素 由于手術(shù)后治療和護(hù)理的特別需要，ICU的環(huán)境具有其自身的特殊性。有研究表明，環(huán)境在ICU綜合征的發(fā)生中起著重要作用［15］。

2.2.1 照明 為了監(jiān)護(hù)的需要，ICU中24 h都使用人工照明，使患者分不清晝夜;多數(shù)人在明亮的環(huán)境下難以入睡，這些都導(dǎo)致患者睡眠形態(tài)紊亂［16］。研究顯示，睡眠形態(tài)紊亂或喪失是ICU常見問題，而睡眠喪失是導(dǎo)致ICU綜合征的主要病因之一［17］。

2.2.2 噪音 Kahn［18］等認(rèn)為，噪聲主要來自談話、監(jiān)護(hù)報(bào)警、呼吸機(jī)等，這3類噪聲分別占噪聲總量的26%、20%和8%。噪音超過60分貝就會導(dǎo)致患者煩躁不安、刺激患者的交感神經(jīng)，使心率加快、血壓升高、壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇，使患者感到抑郁、頭痛、幻覺、入睡困難和晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)［19］。

2.2.3 儀器設(shè)施 由于特殊治療監(jiān)護(hù)需求，ICU室內(nèi)放置的多種搶救設(shè)備和安放在患者周圍的許多陌生管道、約束設(shè)備、儀器導(dǎo)線等都會給患者一種受拘束的感覺，使其產(chǎn)生恐懼、焦慮的心理反應(yīng)。

2.2.4 限制探視和信息缺如 監(jiān)護(hù)病房需控制感染，因而謝絕探視，患者與親友隔離，易產(chǎn)生分離性焦慮。ICU患者缺少外界信息，病室氣氛嚴(yán)肅，醫(yī)護(hù)人員忙于各種救護(hù)處置，無暇與患者充分交流，使患者得不到及時(shí)的信息;另外，有些患者由于病情原因不能與醫(yī)護(hù)人員交流，如氣管插管及氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，均可因信息缺如而產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、憂郁、厭世等消極情緒反應(yīng)。

2.3 其他因素

2.3.1 手術(shù)因素 手術(shù)對于患者來說，不僅僅是一種軀體上的創(chuàng)傷，同時(shí)也帶給其巨大的心理沖擊?；颊邔τ谑中g(shù)往往存在較多顧慮，如怕痛、擔(dān)心自身生命安全及由于手術(shù)而帶來的形體和功能上的特定損害等［20］。楊忻等［20］對21例腫瘤全身麻醉術(shù)后患者 ICU綜合征研究表明，隨著手術(shù)范圍的增大，手術(shù)時(shí)間的延長，其發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢。

2.3.2 藥物因素 在對危重患者實(shí)施治療的過程中，某些藥物可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良心理反應(yīng)。如使用利多卡因治療心律不齊，當(dāng)靜脈滴注速度達(dá)到4 mg/min時(shí)，大部分患者可出現(xiàn)譫妄等精神癥狀［5］。將巴比妥類，抗膽堿能藥(尤其是東莨菪堿)作為術(shù)前用藥，將增加麻醉蘇醒期興奮、煩躁的發(fā)生率。氯胺酮麻醉后的患者發(fā)生情感改變的概率較高，因麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的蘇醒延長，常用納洛酮進(jìn)行拮抗，但納洛酮同時(shí)會逆轉(zhuǎn)阿片激動劑的所有作用，包括鎮(zhèn)痛?；颊邥蝗怀霈F(xiàn)疼痛，引起明顯的交感神經(jīng)興奮等［14］。

2.3.3 監(jiān)護(hù)時(shí)間 患者在ICU滯留時(shí)間越長，與外界隔離時(shí)間越長，ICU環(huán)境及各種社會心理因素對患者的刺激就越大，患者由此而產(chǎn)生的不良情緒也越多，其發(fā)生ICU綜合征的概率也就越大。熊澗秋等［21］對430例體外循環(huán)術(shù)后ICU患者分析表明，滯留時(shí)間≥5 d的289例患者中有76例(26.3%)發(fā)生ICU綜合征，滯留時(shí)間＜5 d的141例患者中有17例(12.06%)發(fā)生ICU綜合征。提示患者滯留時(shí)間越長，其ICU綜合征發(fā)生率越高。

2.3.4 經(jīng)濟(jì)狀況 患者的經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例是ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素。部分患者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差，患病后擔(dān)心醫(yī)藥費(fèi)用問題而產(chǎn)生焦慮不安的心理，甚至抗拒治療。這與我國國情密切相關(guān)，國外文獻(xiàn)對此尚未見報(bào)道［22］。

3 護(hù)理對策

3.1 改善環(huán)境 保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜、溫濕度適宜(溫度18～22℃，濕度50% ～60%)，設(shè)備應(yīng)擺放整齊，燈光可使用柔和光線，不要直接對著患者的眼睛，房間設(shè)有窗戶和鐘表置于患者視野范圍。妥善安排治療操作時(shí)間，盡量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境?；颊咧g用屏風(fēng)或窗簾隔開，以避開搶救對患者心理感應(yīng)帶來的消極影響。Kahn等［18］將噪聲按其來源分為兩類:一類與機(jī)器有關(guān)，不可控;另一類與人的行為有關(guān)，可控。并且認(rèn)為50%以上的噪聲屬于后者，是可控的。醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情，大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。

3.2 嚴(yán)密觀察病情，提高操作技能 早期評估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極治療原發(fā)疾病，是預(yù)防ICU綜合征發(fā)生的重要措施之一。有研究表明，危重患者首先渴望得到最佳和最及時(shí)的搶救，醫(yī)護(hù)人員嫻熟的醫(yī)療技術(shù)操作、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，不僅是使患者轉(zhuǎn)危為安的保證，也是使患者消除恐懼，獲得安全感的重要保證［18］。護(hù)士應(yīng)熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果做出正確分析與處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)，要沉著鎮(zhèn)定，反應(yīng)迅速，避免造成緊張氣氛。同時(shí)應(yīng)具有敏銳的觀察力，對患者的任何一個(gè)細(xì)微變化，如突然近事記憶減退、皮膚異樣感和行為動作反常等都要認(rèn)真分析，并予以詳細(xì)記錄和及時(shí)處理。

3.3 加強(qiáng)溝通交流 語言交流是護(hù)理過程的一個(gè)重要部分，這個(gè)過程能夠減少患者的焦慮和憂郁，并從感情上激發(fā)患者［23］。對患者提出的疑問，除了其心理難以承受的信息以外，一般信息應(yīng)如實(shí)告訴患者，使其對診療情況有數(shù)，減少其猜疑和憂慮［15］。護(hù)士在對患者進(jìn)行語言溝通的同時(shí)，需注意配合微笑的面容、鼓勵(lì)的眼神、恰當(dāng)?shù)钠つw接觸等非語言溝通，以達(dá)到良好的溝通效果。對部分因氣管插管或氣管切開而不能進(jìn)行語言交流的患者，護(hù)士可通過手勢語、圖片卡、寫字板，通過對患者表情、動作、口形等的觀察來判斷患者想要表達(dá)的意圖。此外可適當(dāng)放寬探視限制。利用患者親友的探視，為患者提供情感上的支持和心理上的安慰，以減少其孤獨(dú)、寂寞、抑郁、焦慮等不良情緒的產(chǎn)生［24］。醫(yī)護(hù)工作分工不同，目標(biāo)一致，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的相互溝通，有助于對患者病情、診斷、治療、護(hù)理等方面達(dá)成一致，減少和避免主觀分析、判斷的差異。在患者病情允許的條件下，酌情考慮讓其盡快轉(zhuǎn)出ICU病房，以預(yù)防或緩解患者ICU綜合征的發(fā)生。

3.4 注重心理支持，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理 護(hù)士應(yīng)理解、尊重患者，細(xì)致地觀察患者的心理反應(yīng)，針對性地采取心理護(hù)理措施，通過開導(dǎo)、解釋、安慰等方法，減輕或消除患者的心理障礙［25］。為避免語言上的不慎重帶給患者的不良刺激，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量不要在患者床旁討論病情;對焦慮、抑郁的患者，護(hù)士要積極主動地與患者及家屬進(jìn)行交流、溝通，及時(shí)了解患者焦慮、抑郁產(chǎn)生的原因、程度及其心理承受能力，必要時(shí)掌握患者的家庭情況、文化程度、工作情況，取得多方面的幫助和支持，以減輕其焦慮抑郁;同時(shí)，護(hù)士在對患者實(shí)施每項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，需充分考慮每位患者的社會地位、文化層次、生活環(huán)境及宗教信仰、性格、信念等不同的個(gè)性特征，有針對性地為其提供個(gè)性化護(hù)理。

3.5 舒適護(hù)理 ①進(jìn)行及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛:54%術(shù)后患者的疼痛比醫(yī)護(hù)人員想像的要嚴(yán)重得多，92%的患者迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛［26］。有研究提示，護(hù)士通報(bào)給患者的安全而有效的疼痛處理信息將增加治療的順應(yīng)性，使患者的疼痛得到控制，減少焦慮的發(fā)生［27］。②保持體位的舒適:給予合適的臥位、適當(dāng)?shù)膲|襯、必要的翻身按摩及肢體活動，能減少患者的不適、煩躁。③盡量減少約束帶的使用對危重患者限制活動的措施被稱為“保護(hù)措施”，但在實(shí)際使用中存在不自覺的傷害。其結(jié)果使患者產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，如激動、逆反、喪失尊嚴(yán)、恐懼及其他相關(guān)的復(fù)雜變化。對于精神狀態(tài)異常的患者禁忌使用約束性治療，可酌情使用藥物治療。④避免暴露隱私:盡可能減少ICU患者全身裸露的次數(shù)和時(shí)間，在為患者擦浴、導(dǎo)尿或灌腸等處置及患者大小便時(shí)，隨時(shí)給予遮擋，使患者感到被尊重，防止不安、抑郁的產(chǎn)生。

3.6 音樂療法 音樂是一種特殊的語言，悠揚(yáng)適宜的旋律可是人放松、產(chǎn)生其他交流所達(dá)不到的效果。音樂刺激可使腦垂體釋放內(nèi)啡肽而起到鎮(zhèn)痛作用，緩和交感神經(jīng)的過度緊張，促使感情情緒鎮(zhèn)靜化，使患者情緒鎮(zhèn)定，并可抑制各種各樣的壓力反應(yīng)，減少或預(yù)防ICU 綜合征的出現(xiàn)［28］。

3.7 中醫(yī)耳壓療法 減少或消除ICU綜合征，除了上述治療及護(hù)理外，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療也有一定效果。曾影紅等［29］報(bào)道，對63例ICU綜合征患者進(jìn)行中醫(yī)耳壓療法，總有效率約68.3%，且此法具有較好的療效，無損傷、無不良反應(yīng)、操作簡便和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。

4 小結(jié)

ICU綜合征的發(fā)生常常是多種原因?qū)е碌?，降低ICU綜合征的發(fā)生率是隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，對護(hù)理人員提出的更高層次的要求。作為ICU的護(hù)士，應(yīng)該有防止此類患者發(fā)生本征的強(qiáng)烈意識，熟練掌握本征發(fā)生的相關(guān)因素及相應(yīng)護(hù)理對策，預(yù)防或緩解患者的ICU綜合征，促使其早日康復(fù)。

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