80歲以上冠心病患者行冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)后護(hù)理研究進(jìn)展

狄海冰 劉紅梅 卞 慧 張?zhí)?鄭旭光 魏小剛

(河北省石家莊市第一醫(yī)院外三科，河北 石家莊 050011)

80歲以上冠心病患者行冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)后護(hù)理研究進(jìn)展

狄海冰 劉紅梅1卞 慧2張?zhí)?鄭旭光 魏小剛3

(河北省石家莊市第一醫(yī)院外三科，河北 石家莊 050011)

冠心病;冠狀動脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán);手術(shù)后醫(yī)護(hù)

人口老齡化已成為社會共同關(guān)注問題，而且隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，冠心病患者也越來越多，且隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，行冠狀動脈搭橋術(shù)的高齡患者也越來越多，特別是≥80歲以上患者手術(shù)數(shù)量有所增加［1］?！?0歲冠心病患者并發(fā)癥和病死率較＜80歲患者高，需加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。近年來，我國在≥80歲行冠狀動脈搭橋術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理方面取得了很大進(jìn)展，合并癥和病死率逐年降低。茲就≥80歲冠心病患者的疾病特異性、手術(shù)方式選擇及冠狀動脈搭橋術(shù)后護(hù)理方面的研究情況綜述如下。

1 80歲以上冠心病患者的特異性

與＜80歲冠心病患者相比，≥80歲冠心病患者在術(shù)前、術(shù)中危險因素和術(shù)后并發(fā)癥等方面存在一定差異。楊毅等［1］對≥80歲行冠狀動脈旁路移植術(shù)的冠心病患者危險因素及手術(shù)效果對比研究結(jié)果表明，≥80歲組較60～79歲組外周血管疾病、心律失常、主動脈瓣反流的發(fā)生、術(shù)前最后一次肌酐值、術(shù)前最后一次血糖值及術(shù)前使用正性肌力藥物的發(fā)生均較高(P＜0.05，P ＜0.01)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、術(shù)前最后一次血紅蛋白、吸煙的發(fā)生、體質(zhì)量指數(shù)及使用乳內(nèi)動脈的發(fā)生均較低(P ＜0.05，P ＜0.01)，重癥監(jiān)護(hù)時間延長(術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時間≥5 d)、術(shù)后呼吸衰竭及二次開胸止血等3個術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生較高(P ＜0.05，P ＜0.01)［1］。

2 手術(shù)方式的選擇

≥80冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)力求微創(chuàng)化，不一定要求完全再血管化［2］。引起心絞痛的血管或左前降支再血管化足以防止術(shù)后心絞痛或其他主要心臟事件的復(fù)發(fā)［3］。非體外循環(huán)手術(shù)由于避免了體外循環(huán)，對于器官功能儲備已明顯減退的高齡患者，其優(yōu)勢更為明顯，也可以降低腦血管意外等疾病的發(fā)生率［4］。因此，除非有非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的禁忌證，如冠狀動脈鈣化及同期需要進(jìn)行瓣膜手術(shù)等，對于≥80歲的冠心病患者應(yīng)盡量采用非體外循環(huán)手術(shù)。

3 臨床療效

國外調(diào)查研究顯示，≥80歲冠心病患者冠狀動脈搭橋術(shù)平均病死率為7.3%(6.3% ～ 8.2%)［5］。Zingone等［6］隨訪結(jié)果顯示，單純冠狀動脈搭橋術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)合并瓣膜手術(shù)的術(shù)后5年生存率分別為(67.9±4.4)%、(60.3 ± 7.3)%，與正常人群相近。黃日太等［7］報道56例≥80歲行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者圍手術(shù)期死亡率7.41%。肖志斌等［8］對35例≥80歲冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)，并采取了有針對性的治療方法，結(jié)果無1例死亡，這主要與手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期處理的完善有關(guān)［8］。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，保持循環(huán)穩(wěn)定 冠狀動脈搭橋術(shù)后，患者可因血容量不足、低心排綜合征、缺氧及呼吸衰竭等原因，使機(jī)體微循環(huán)灌注不足，組織缺氧。因此，術(shù)后要密切觀察皮膚顏色、溫度、動脈搏動以及口唇、甲床毛細(xì)血管和靜脈充盈情況;持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓及尿量的變化［9］。保持體微循環(huán)穩(wěn)定，補(bǔ)充血容量，使用正性肌力藥物的同時，使用血管擴(kuò)張劑，如果心率較快或有快速心房顫動，除使用洋地黃制劑外，還可應(yīng)用β－受體阻滯劑或鈣拮抗劑，以減慢心率，減少心肌氧耗量［10］。老年患者術(shù)后心房顫動的發(fā)生率較高，年齡每增加5歲，心房顫動發(fā)生率可增加 1.24 ～1.48 倍［11］。心動過速時心肌耗氧量顯著增加，在心率超過110次/min時，應(yīng)用10 W/s功率除顫，可使心率立即降至100次/min以下［12］。術(shù)后心律失常發(fā)生率高，術(shù)后對心律失常的觀察、預(yù)防和判斷及治療在維持循環(huán)穩(wěn)定處理措施中尤為重要。

4.2 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理 術(shù)后麻醉未清醒前，護(hù)士每小時觀察患者意識、雙側(cè)瞳孔大小、對光反射是否存在、眼結(jié)膜有無充血、水腫及眼球的定向能力，清醒后注意觀察肢體活動情況，及早發(fā)現(xiàn)有無腦部并發(fā)癥的發(fā)生，同時做好記錄。對于躁動患者可給予制動，并檢查各種管路和輸液通路，防止發(fā)生意外［13］。如發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。

4.3 呼吸道的管理 多數(shù)高齡冠心病患者術(shù)前合并有慢性阻塞性肺疾病等肺部疾患，存在不同程度的呼吸功能障礙，正常情況下即存在生理性肺通氣功能減退，術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的幾率較高，同時其免疫功能降低、抵抗力下降，易患肺部感染，開胸手術(shù)也會加重肺呼吸功能障礙［14］。應(yīng)保持患者呼吸道通暢，及時清除氣道內(nèi)分泌物，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。趙斯花［15］通過觀察發(fā)現(xiàn)，在充分止痛的情況下進(jìn)行胸部護(hù)理治療，如翻身、叩背及進(jìn)行有效咳嗽等措施，并早期霧化吸入，可利于患者有效排痰。指導(dǎo)老年患者行呼吸功能訓(xùn)練，有腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練等，可明顯改善肺功能，促進(jìn)肺復(fù)張，減少術(shù)后并發(fā)癥［16］。

4.4 引流管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置心包、縱隔引流，要妥善固定各引流管。密切觀察心包縱隔引流量、顏色及溫度，每30 min擠壓1次，每小時記錄，及時發(fā)現(xiàn)大出血傾向?？刂剖湛s壓13.3～16.0 kPa(100 ～120 mm Hg)為宜，并按醫(yī)囑使用止血藥，注意觀察用藥后引流管引流情況，觀察是否有血塊形成，避免引流管堵塞造成心包填 塞［9］。 如 每 小 時 引 流 量 超 過200 mL，連續(xù)3 h不減少，且顏色鮮紅，或出現(xiàn)心率加快、血壓進(jìn)行性下降、中心靜脈壓持續(xù)增高、尿量減少及患者煩躁不安時，應(yīng)考慮急性心包填塞的可能，立即通知醫(yī)生處理。

4.5 控制血糖 外科手術(shù)引起的疼痛、發(fā)熱、焦慮以及麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激，會使體內(nèi)腎上腺激素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素及生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多，使脂肪動員后產(chǎn)生過多的游離脂肪酸抑制胰島素的分泌，增加胰島素抵抗，糖異生增加，葡萄糖利用減少，可使血糖升高到正常的6 ～8 倍［17］。吳揚(yáng)等［18］研究表明，≥60歲冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)死亡率及術(shù)后腦梗死發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者(P＜0.05)。因此，術(shù)前合并糖尿病的患者術(shù)后應(yīng)持續(xù)靜脈泵入胰島素，以控制術(shù)后高血糖，同時每1～2 h測1次血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素泵入劑量。血糖每升高 0.5 ～1.0 mmol/L，胰島素增加 0.5～1單位，控制血糖在10 mmol/L以下。對術(shù)后暫時不能進(jìn)食者，使空腹血糖(FPG)降至7.8 mmol/L以下;拔除氣管插管后恢復(fù)術(shù)前控制血糖方法，口服降糖藥或(和)胰島素皮下注射，逐漸停止胰島素的泵入，每2～4 h監(jiān)測1次，恢復(fù)進(jìn)食后監(jiān)測三餐前后血糖［19］。護(hù)士要嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確測量血糖，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，保證血糖控制在正常范圍內(nèi)，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

4.6 觀察尿量變化，監(jiān)測腎功能 高齡冠心病患者術(shù)前多合并肝腎功能不全，加之手術(shù)對腎功能的損害及術(shù)后循環(huán)情況的影響，使急性腎衰竭的發(fā)生幾率增加［8］。護(hù)士應(yīng)密切觀察術(shù)后患者尿量、顏色及性狀，定期監(jiān)測腎功能變化，以了解患者腎功能情況。每小時觀察、記錄尿量、尿色和尿比重的變化。每1～4 h監(jiān)測血清鉀、尿素氮及肌酐，如血清鉀 ＞6.0 mmol/L，尿素氮、肌酐上升至正常值2倍以上，且尿量＜20 mL/h時，及早報告醫(yī)生，緊急行血液透析治療，減少不可逆腎衰竭的發(fā)生［20］。術(shù)后盡量減少對腎功能有損害藥物的使用，一旦確診為急性腎衰竭，應(yīng)立即停用一切有損腎功能的藥物。如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等，要盡早進(jìn)行透析或床旁持續(xù)血液濾過治療替代患者的腎臟。

4.7 評估患者皮膚狀況，預(yù)防和積極處理壓瘡 冠狀動脈搭橋術(shù)后患者是壓瘡的高發(fā)人群。朱學(xué)敏［21］研究表明，低溫體外循環(huán)、高齡(＞70歲)、鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)使用、醫(yī)囑制動、血管活性藥物的應(yīng)用及高血糖是高齡冠狀動脈搭橋術(shù)后壓瘡的相關(guān)因素，而積極評估患者情況、預(yù)防性使用減壓貼、間接解除壓力、合理使用約束帶、使用防護(hù)器具、加強(qiáng)觀察及血糖監(jiān)測等措施可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者皮膚狀況，加強(qiáng)管理，預(yù)防壓瘡，出現(xiàn)壓瘡時積極處理。根據(jù)壓瘡傷口大小、深度、滲出液及感染情況準(zhǔn)確評估壓瘡，可針對性的采用濕性愈合方法治療［22］。

4.8 控制感染 ≥80歲冠心病患者全身情況極差，各臟器功能下降，機(jī)體抵抗力下降，加之心臟外科手術(shù)的創(chuàng)傷及各種留置導(dǎo)管，易引起醫(yī)源性感染。護(hù)士要加強(qiáng)感染控制的意識，在術(shù)后護(hù)理執(zhí)行各項操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染發(fā)生，以使患者順利康復(fù)。

4.9 飲食護(hù)理 高齡冠心病患者飲食應(yīng)低鹽、低脂、低膽固醇?；驹瓌t是合理控制總熱能，平衡膳食。合并糖尿病的患者三餐熱量分配為1∶2∶2，避免含糖量過高的食物，飲食中糖類占飲食總量的50% ～60%，蛋白質(zhì)占12% ～15%，脂肪占 30% ～35%［23］。適當(dāng)攝入新鮮綠色蔬菜、水果，且應(yīng)在兩餐之間食用，因蔬菜、水果含有粗纖維較多，可增強(qiáng)胃腸蠕動，延緩消化吸收，降低餐后血糖［23］。術(shù)后早期指導(dǎo)患者合理飲食，增加營養(yǎng)，促進(jìn)臟器組織修復(fù)。

4.10 術(shù)后早期下床 高齡冠心病患者行冠狀動脈搭橋術(shù)的目的是通過改善心肌供血不足來避免心臟關(guān)聯(lián)事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量［24］。Huber等［25］報道，81%冠狀動脈搭橋術(shù)患者術(shù)后日常生活能自理。為了提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，早期下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是非常必要的［24］。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者下床活動，讓患者掌握活動的方法、注意事項，使患者積極參與自我管理。

4.11 心理護(hù)理 高齡冠心病患者多合并糖尿病、腦血管病和原發(fā)性高血壓，多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳，對手術(shù)治療思想負(fù)擔(dān)較重，且重癥監(jiān)護(hù)室陌生的設(shè)備和環(huán)境易使患者產(chǎn)生恐懼和焦慮心理。同時，由于術(shù)中麻醉及全身肝素化等因素，術(shù)后患者易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)障礙，反應(yīng)能力下降，對治療和護(hù)理缺乏正確的理解和配合［26］。護(hù)士應(yīng)耐心對患者進(jìn)行宣教，鼓勵患者與醫(yī)護(hù)人員配合，消除心理緊張，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者依從性，使其積極配合治療，順利出院。

小 結(jié) 社會和科技的進(jìn)步為≥80歲冠心病患者提供了更多的治療方法，冠狀動脈搭橋術(shù)已挽救了更多高齡冠心病患者的生命，而相關(guān)的護(hù)理水平也相應(yīng)提高?，F(xiàn)在護(hù)理高齡患者的重點(diǎn)不僅僅在于維持患者生命，更重要的是提高患者生活質(zhì)量和健康水平。同時，如何使高齡患者遠(yuǎn)離冠心病的危險因素，提高患者的生存質(zhì)量仍然是護(hù)理不斷探討的主題。

［1］楊毅，黃國暉，賈士杰，等.80歲以上高齡患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)危險因素與手術(shù)效果的對比研究［J］.中國循環(huán)雜志，2010，25(6):420－423.

［2］武忠，王東進(jìn)，張杰.80歲以上高齡患者冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床處理［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(19):3263－3264.

［3］Hirose H，Amano A，Takahashi A.Coronary artery bypass grafting for octogenarians:experience in a private hospital and review of the literature［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2001，7(5):282 －291.

［4］黃日太，薛松，劉沙，等.80歲以上高齡患者冠狀動脈旁路移植術(shù)的圍術(shù)期處理［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(5):326 －329.

［5］Chiappini B，Minuti U，Gregorini R，et al.Early and long － term outcome of mitral valve repair with a Cosgrove band combined with coronary revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy and moderate－severe mitral regurgitation［J］.J Heart Valve Dis，2008，17(4):396 －401.

［6］Zingone B，Gatti G，Rauber E，et al.Early and late outcome8 of cardiac surgery in octogenarians［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(1):71 －78.

［7］黃日太，薛松，劉沙，等.80歲以上高齡患者冠狀動脈旁路移植術(shù)的圍術(shù)期處理［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(5):326 －329.

［8］肖志斌，張永，姚健民，等.連續(xù)35例80歲以上高齡患者行冠狀動脈旁路移植手術(shù)無死亡的臨床經(jīng)驗［J］.臨床心血管病雜志，2010，26(10):793－794.

［9］李菲.非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)后的ICU用藥和護(hù)理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版，2010，14(4):29 －30.

［10］楊寧，任章霞.高齡冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床分析［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，18(2):11－14.

［11］曹莉，李琴，畢齊.70歲以上腦卒中患者冠狀動脈旁路移植術(shù)后轉(zhuǎn)歸分析［J］.心肺血管病雜志，2011，30(3):219－221.

［12］王歡，Paolo B.80歲以上高齡患者冠狀動脈旁路手術(shù)63例報告［J］.心肺血管病雜志，2008，27(5):286－287.

［13］樊美珍，張偉英，談錦艷.非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)后的監(jiān)測和護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2002，19(3):56 －57.

［14］韓忠，盧欽安，李躍華，等.老年患者冠狀動脈旁路移植術(shù)后呼吸功能衰竭的危險因素分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(15):11 －11，19.

［15］趙斯花.高齡患者開胸術(shù)后呼吸道管理的護(hù)理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(4):50 －51.

［16］成曉嵐.長期吸煙患者開胸手術(shù)圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(24):3120－3121.

［17］李明子.糖尿病患者的護(hù)理與管理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(6):484－485.

［18］吳揚(yáng)，高長青，肖蒼松，等.60歲以上糖尿病患者的冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期處理［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，28(14):1523 －1525.

［19］張楠.高齡糖尿病患者冠狀動脈搭橋圍手術(shù)期護(hù)理體會［J］.天津護(hù)理，2010，18(1):16 －17.

［20］鄭瑩，陳光獻(xiàn)，胡運(yùn)秋，等.急診冠脈搭橋患者圍術(shù)期的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(20):1842 －1843.

［21］朱學(xué)敏.高齡體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)后壓瘡相關(guān)因素分析及預(yù)防對策［J］.護(hù)理研究，2010，24(4B):988－989.

［22］劉燕平，趙超男，周淑青，等.應(yīng)用濕性愈合療法治療壓瘡［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2003，9(10):621－622.

［23］陳華，楊溫平.冠心病合并糖尿病病人150例行冠脈搭橋術(shù)后的血糖監(jiān)測及飲食護(hù)理［J］.福建醫(yī)藥雜志，2007，29(5):152.

［24］曹永彤，劉鵬，葉志東，等.高齡冠心病患者冠狀動脈搭橋術(shù)［J］.中國心血管病研究，2010，8(9):641 －643.

［25］Huber CH，Goeber V，Berdat P，et al.Benefits of cardiac surgery in octogenarians—a pestoperative quality of life assessment［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，31(6):1099 －1105.

［26］曹涌，景華，李德閩.高齡冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)測和護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2007，20(9):1007－1008.

R541.4;R654.28

A

1002－2619(2012)12－1897－04

1 河北省石家莊市第一醫(yī)院心外科，河北石家莊 050011

2 河北省石家莊市心腦血管病醫(yī)院內(nèi)科，河北 石家莊 050011

3 河北省石家莊市第一醫(yī)院心血管二病區(qū)，河北 石家莊 050011

狄海冰(1971—)，女，主管護(hù)師。從事外科臨床護(hù)理工作。

2012－06－13)