中醫(yī)辨證論治失眠癥研究進(jìn)展及思考

馬 捷 李 峰 宋月晗 劉 晶 劉 燕 劉曉萌 毛 萌

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2010級(jí)博士研究生，北京 100029)

中醫(yī)辨證論治失眠癥研究進(jìn)展及思考

馬 捷 李 峰△宋月晗1劉 晶2劉 燕1劉曉萌3毛 萌

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2010級(jí)博士研究生，北京 100029)

失眠癥;辨證論治;中醫(yī)療法;綜述

※項(xiàng)目來源:國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào):30873217);國(guó)家自然科學(xué)青年基金項(xiàng)目(編號(hào):81001501);北京市自然基金項(xiàng)目(編號(hào):7112071)

△通訊作者:北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室，北京 100029

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室，北京 100029

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2012級(jí)博士研究生，北京 100029

3 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)博士研究生，北京 100029

失眠癥是指睡眠發(fā)生或維持出現(xiàn)障礙，睡眠質(zhì)量不能滿足人體生理需要，進(jìn)而影響生活及健康的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年我國(guó)失眠癥患病人數(shù)已達(dá)120～240萬［1］。最新研究報(bào)告稱，我國(guó)高達(dá)42.5%的人群已患有失眠癥，成為影響人們正常生活的重要因素［2］。失眠癥屬中醫(yī)學(xué)不寐范疇。西藥治療失眠癥較易引發(fā)依賴性、撤藥綜合癥以及異常精神狀態(tài)，而中醫(yī)學(xué)則顯示出了強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將近10年來中醫(yī)藥辨證治療失眠癥的研究進(jìn)展綜述如下。

1 辨證分型

現(xiàn)代醫(yī)家在臨床中，對(duì)于失眠癥的辨證多尊先賢之論述，從氣血陰陽入手，以五臟失調(diào)為本分析，多數(shù)醫(yī)家以“五臟致病”立論。鄒毅渠［3］認(rèn)為，心神不寧可生不寐，病位在心，故失眠癥證候分型多與心有關(guān)，分為心脾兩虛、心腎不交、心虛膽怯及痰熱內(nèi)擾4型。王威［4］認(rèn)為，失眠癥的發(fā)病以心腎不濟(jì)為核心，進(jìn)而累及他臟，臨床以心腎不交為主要證型，其次為心脾血虛型、心脾氣虛型及脾胃不和型。陳魁［5］根據(jù)“胃不和則臥不安”的理論，并結(jié)合失眠癥的臨床特點(diǎn)，將其分為痰濕內(nèi)擾、濕熱內(nèi)結(jié)、食滯中焦、中臟虛寒、胃陰虧虛5個(gè)主要證型。杜少雄等［6］認(rèn)為，中焦為病，可使臟腑失和，氣血不充，心神不安而致不寐，并立中焦痞結(jié)、中焦虛寒、中土虛弱、中焦痰熱4個(gè)證型。馬智教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，胃氣不和、心腎不交是導(dǎo)致不寐的首要病因，故將本病辨證為肝氣郁結(jié)、胃氣不和、痰熱內(nèi)擾、心腎不交、心膽氣虛、心脾兩虛 6型［7］。王學(xué)軍等［8］將失眠癥辨證為肝腎陰虛型、心脾兩虛型、心虛膽怯型、痰熱內(nèi)擾型及胃氣不和型。

部分醫(yī)家由“虛實(shí)”辨析。姚憬［9］認(rèn)為，不寐在西醫(yī)學(xué)中列屬神經(jīng)官能癥、圍絕經(jīng)期綜合征等范疇，其病理機(jī)制不一，根據(jù)病程長(zhǎng)短，又有虛實(shí)之分。實(shí)證分為心火亢盛型、痰熱擾心型、肝郁氣滯型、肝膽濕熱型和食積脾胃型;虛證分為心脾兩虛型和心膽氣虛型;虛實(shí)夾雜證分為心腎不交型和陰虛火旺型。徐富業(yè)教授強(qiáng)調(diào)論治不寐應(yīng)首辨寒熱虛實(shí)，認(rèn)為大抵虛證以心陰不足型為主;實(shí)證多因熱、痰、瘀邪而生，以心肝火旺型、痰濕中阻型及瘀血內(nèi)阻型多見［10］。龔少愚［11］根據(jù)頑固性不寐因虛致實(shí)、由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜的臨床癥狀特點(diǎn)，將其辨證為血虛肝旺、痰火擾心、心脾兩虛及氣郁血瘀4型。

2 中藥治療

2.1 經(jīng)方

2.1.1 桂枝湯系 賴正興等［12］運(yùn)用桂枝湯加味治療陰虛火旺型不寐128例。藥物組成:桂枝30 g，炒白芍藥30 g，大棗15 g，郁金15 g，炒黃芩15 g，龍骨 12 g，遠(yuǎn)志 12 g，柏子仁 12 g、天門冬 12 g，麥芽 15 g，甘草 10 g，生姜 3片。結(jié)果:總有效率85.9%。姚杰［13］在單一辨病的原則下，運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療虛證不寐72例。藥物組成:桂枝10 g，白芍藥15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，生姜3片，大棗5枚，生甘草 6 g，當(dāng)歸 10 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤 30 g，琥珀粉(沖服)3 g，遠(yuǎn)志10 g。結(jié)果:總有效率88.9%。王詩偉［14］以桂枝加龍骨牡蠣湯治療老年虛證不寐65例。結(jié)果:總有效率94.96%。

2.1.2 酸棗仁湯 袁珊［15］采用加味酸棗仁湯治療圍絕經(jīng)期虛證不寐40例。藥物組成:酸棗仁15 g，知母15 g，茯苓 15 g，川芎 10 g，五味子 5 g，麥門冬15 g，甘草6 g。并與服用安定片、維生素E、谷維素治療40例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組總有效率(90%)優(yōu)于對(duì)照組(80%，P ＜0.05)。范桂濱［16］采用酸棗仁湯合梔子豉湯加味治療不寐58例。藥物組成:炒酸棗仁20 g，知母10 g，甘草 3 g，茯苓 30 g，川芎 6 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g。結(jié)果:總有效率94.8%。

2.1.3 四逆散 張?jiān)迄i認(rèn)為，對(duì)于肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢之不寐，可用四逆散或逍遙散加減治療［17］。劉敏等［18］認(rèn)為，2型糖尿病患者病情隱匿，且多出現(xiàn)憂慮、焦急、緊張、恐懼等情緒異常，日久可造成情志不遂，而成不寐。臨床中可用四逆散加味治療，藥用柴胡、枳殼、赤芍藥、白芍藥、郁金、佛手、麥門冬、炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤、炒梔子、大棗、炙甘草，療效頗佳。實(shí)驗(yàn)研究表明，四逆散水煎液可延長(zhǎng)失眠大鼠的總睡眠時(shí)間，使慢波睡眠Ⅱ期(SWS2)接近正常，并使覺醒時(shí)間明顯減少，具有較好地改善睡眠作用［19］。

2.1.4 甘麥大棗湯 鐘婉婷［20］采用甘麥大棗湯加味治療心脾兩虛型不寐86例。藥物組成:浮小麥60 g，炙甘草9 g，大棗 9枚，夜交藤 24 g，合歡皮12 g，麥芽 30 g，澤瀉 9 g，黨參 9 g，當(dāng)歸12 g，白芍藥9 g。結(jié)果:總有效率94.2%。黃元珍［21］發(fā)現(xiàn)，頑固性不寐以虛者為甚，尤以心脾兩虛為多，故以益氣補(bǔ)脾、養(yǎng)心安神為法，采用甘麥大棗湯合歸脾湯加減治療78例。藥物組成:黨參 30 g，黃芪 30 g，白術(shù) 10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸 10 g，木香 3 g，遠(yuǎn)志6 g，炒酸棗仁15 g，龍骨、牡蠣各20 g，茯神12 g，龍眼肉15 g，大棗30 g，小麥30 g，甘草9 g。結(jié)果:總有效率96%。

2.1.5 竹葉石膏湯 戴子辰［22］認(rèn)為，胃中宿食、痰火壅滯，致使陽明之氣上逆，陰陽失衡，是不寐的病機(jī)之一，用竹葉石膏湯治療頑固性不寐58例。藥物組成:竹葉10 g，石膏(先煎)15～30 g，制半夏 10 g，太子參、麥門冬各15 g，炙甘草 6 g，粳米 15 g，夜交藤20 g。結(jié)果:總有效率93%。

2.2 時(shí)方

2.2.1 溫膽湯 賴呂近等［23］應(yīng)用溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)擾型不寐22例。藥物組成:法半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓各10 g，地龍6 g，遠(yuǎn)志15 g，大棗7枚，干姜5片。結(jié)果:總有效率90.9%。孫曉明等［24］采用溫膽湯治療不寐68例。結(jié)果:服4劑有效45例(66.2%)，服10劑而愈 30例(44.1%)。楊雪英［25］采用溫膽湯加味治療痰熱內(nèi)擾型不寐30例。結(jié)果:總有效率96.7%。

2.2.2 逍遙散 趙素麗［26］認(rèn)為，不寐患者多伴有煩躁、易怒、胸滿郁悶等癥狀，故治當(dāng)疏肝解郁、調(diào)和樞機(jī)，方用逍遙散加減治療31例。藥物組成:柴胡 12 g，當(dāng)歸 15 g，白芍藥 15 g，白術(shù)30 g，茯神 30 g，炙甘草 10 g，薄荷 3 g，生姜3片。并與舒樂安定治療31例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組愈顯率87.0%，對(duì)照組51.6%，2組愈顯率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。馬純清［27］采用逍遙散治療婦女圍絕經(jīng)期不寐28例，并與西醫(yī)常規(guī)治療28例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組總有效率(92.9%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(82.1%，P ＜ 0.05)。吳月培［28］認(rèn)為，不寐的主因在肝，多由肝氣郁滯、化火擾心所致，施以丹梔逍遙散加減治療，療效顯著。

2.2.3 歸脾湯 金明浩［29］認(rèn)為，隨著現(xiàn)代生活壓力的增大，不寐多由思慮太過，傷及心脾所致，以歸脾湯治療心脾兩虛型不寐21例，藥用人參、白術(shù)、黃芪、甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、木香、炒麥芽、山楂、熟地黃、丹參。結(jié)果:總有效率90.5%。馮向亮［30］采用加味歸脾湯治療心脾兩虛型不寐38例。藥物組成:黨參15 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志 12 g，木香 10 g，炙甘草 8 g，肉桂3 g，黃連6 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，丹參30 g。并與安定片治療38例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組有效率(89.5%)高于對(duì)照組(55.3%，P ＜0.05)。

2.2.4 血府逐瘀湯 顏德馨教授認(rèn)為，不寐患者情懷不遂，肝失疏泄，初則氣機(jī)郁結(jié)，日久必致氣滯血瘀，凝滯腦氣，神明受擾而失眠。治此血府逐瘀湯最為應(yīng)手。本方取桃紅四物湯為君，以活血化瘀;以四逆散為臣，疏肝理氣［31］。胡彥燁［32］據(jù)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“夜不能寐，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”所論，對(duì)23例失眠患者予血府逐瘀湯治療。結(jié)果:總有效率86.17%。曹曉嵐教授以血府逐瘀湯加炒酸棗仁、合歡皮、夜交藤治療血瘀所致不寐，療效甚佳［33］。

2.3 單味藥 范新發(fā)等［34］以玄參為主藥，治療心悸不寐獲得良效。玄參具有安神除煩、活血益腎之效，有減慢心率、調(diào)整心律的作用。故治療心悸、不寐效果甚捷。錢國(guó)蓉［35］依據(jù)《重慶堂隨筆》所記述夏枯草“微辛而甘，散結(jié)之中兼有和陽養(yǎng)陰之功，失血后不寐者服之即寐”，采用夏枯草治療失血性不寐，療效頗佳。

3 小結(jié)

從現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于失眠的認(rèn)識(shí)發(fā)現(xiàn)，無論從辨證審因，還是治療用藥，多從氣血陰陽入手，以五臟失調(diào)為本。所涉及臟腑以心為核心，旁及肝、膽、腎、胃等臟腑。在治療時(shí)，多從陰陽學(xué)說、五臟藏神、營(yíng)衛(wèi)學(xué)說、他邪致病及情志所生等病機(jī)學(xué)說遣方用藥，主要以權(quán)衡其陰陽失調(diào)出發(fā)，安神為主，輔以調(diào)攝臟腑間氣血。用方以經(jīng)方為主，隨證的變化酌用時(shí)方，臨床療效頗佳。故中醫(yī)學(xué)治療失眠癥具有較大優(yōu)勢(shì)，其方法多樣，療效肯定。但中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床研究尚存在不足之處:①本病的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)報(bào)道較少，研究手段單一，缺乏與免疫學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科的交叉性探索;②臨床研究中，科研設(shè)計(jì)思路落后，樣本量較少，不能較好的反映臨床應(yīng)用效果，缺乏可重復(fù)性;③應(yīng)用藥物的劑量、劑型、使用方法不統(tǒng)一，并未進(jìn)行相應(yīng)的中藥毒性藥理觀察;④缺少在“生物—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)”模式下所形成的綜合治療理念。諸多不足應(yīng)成為今后進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

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R256.230.531;R－5

A

1002－2619(2012)12－1895－03

馬捷(1982—)，男，博士研究生在讀。研究方向:中醫(yī)病證結(jié)合規(guī)律研究。

2012－03－12)