難取型骨科內(nèi)固定取出術(shù)的護(hù)理配合

夏玲蓉 李競賽

夏玲蓉:女，本科，主管護(hù)師

骨科內(nèi)固定取出術(shù)是很常見的手術(shù)，絕大部分都能方便、簡單、快捷的取出，但有部分在手術(shù)過程中遇到很多平常不曾出現(xiàn)的困難，通過認(rèn)真思考和分析，應(yīng)用現(xiàn)有器械均成功完成。本文選取我院2005年7月～2011年2月收治的難取型內(nèi)固定取出術(shù)患者22 例，手術(shù)效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者22 例，男16 例，女6 例。年齡25～67 歲，平均41 歲。按骨折分類為髕骨骨折1 例(內(nèi)固定物為克氏針、鋼絲)，四肢長骨骨折12 例(內(nèi)固定物為鋼板、螺釘、髓內(nèi)針)，股骨頸骨折3 例(內(nèi)固定物為股骨頸固定釘)，粗隆間骨折1 例(內(nèi)固定物為DHS 鋼板)，踝部骨折1 例(內(nèi)固定物為異形金屬接骨板)，脊柱骨折4 例(內(nèi)固定物為椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng))。內(nèi)固定取出時間距內(nèi)固定置入術(shù)為1.5～20年，平均3.4年。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)手術(shù)部位不同采取相應(yīng)的麻醉方法，如上肢手術(shù)選取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，脊柱、下肢手術(shù)采取腰麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉，少數(shù)病情需要采取氣管內(nèi)插管全身麻醉。手術(shù)體位視骨折部位而定。麻醉后妥善安置體位，常規(guī)消毒手術(shù)部位，鋪無菌巾。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 主班護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1.1 術(shù)前1 d 接到手術(shù)通知單，根據(jù)其上注明的內(nèi)固定類型準(zhǔn)備相應(yīng)取內(nèi)固定物的專用器械，如各型螺絲刀、骨鑿、骨錘、刮匙、stryker 電動磨鉆及各型金剛鉆、西瓜鉆、大力剪、鋼絲、各型克氏針、電鉆電池充滿備用，未注明所需專用器械或注明但有疑問時應(yīng)及時咨詢手術(shù)醫(yī)師，確定內(nèi)固定物品牌、類型及所需器械，所準(zhǔn)備的器械要齊全。如需非本院常規(guī)器械，應(yīng)聯(lián)系品牌經(jīng)銷商，外來器械經(jīng)確認(rèn)后送至供應(yīng)室按常規(guī)流程徹底清洗后滅菌。查看高溫單包裝物品，如各種型號螺絲刀、老虎鉗、尖嘴鉗、鋼絲、鋼絲結(jié)扎鉗、大力鉗、斷釘取出器、環(huán)鋸、取頭器等，本院均采用紙塑包裝，高溫滅菌，有效期為6 個月，確保其處于備用狀態(tài)，以便螺絲滑絲、斷釘?shù)入y取情況時使用。

2.1.1.2 手術(shù)安排及所需用物通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)至供應(yīng)室，以便供應(yīng)室及時供應(yīng)手術(shù)所需的無菌物品。

2.1.1.3 手術(shù)用物班班交接，確保第2 d 手術(shù)器械齊全，手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 巡回護(hù)士

2.1.2.1 翻閱病歷，了解患者的基本信息、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、患者實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)的時間、內(nèi)固定物的種類，必要時與醫(yī)師溝通預(yù)計該手術(shù)的難易程度及特殊用物。

2.1.2.2 術(shù)前1 d 下午到病房進(jìn)行訪視，向患者做自我介紹，增加其信任感、親切感;交待手術(shù)注意事項(xiàng)，如禁食禁飲等;詢問患者及家屬有關(guān)內(nèi)固定的情況，盡可能多的獲取資料，以利于術(shù)前準(zhǔn)備充分;態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，切不可視取內(nèi)固定為“小手術(shù)”而在患者、家屬面前不負(fù)責(zé)任地說大話，同時關(guān)心患者，安慰患者此次手術(shù)為恢復(fù)性手術(shù)，相對前次內(nèi)固定術(shù)損傷較小，不用過分緊張，以緩解患者的心理壓力，指導(dǎo)患者主動配合麻醉和手術(shù)［1］。做好手術(shù)部位皮膚的清潔工作，檢查皮膚的完整性。

2.1.3 器械護(hù)士 溫習(xí)相關(guān)知識，掌握手術(shù)配合方法，與巡回護(hù)士交流患者的信息，做到心中有數(shù)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士

2.2.1.1 麻醉后妥善安置體位，確保手術(shù)部位未被手術(shù)床底座或其他金屬物遮擋，方便用C 型臂X 線機(jī)做術(shù)中透視。盡量避免術(shù)中挪動患者，以防造成無菌巾污染、延誤手術(shù)時間、拖拽致患者舒適度降低甚至損傷患者皮膚等不良后果。

2.2.1.2 進(jìn)行四肢手術(shù)的患者應(yīng)協(xié)助醫(yī)師綁好氣壓止血帶，內(nèi)襯以棉墊保護(hù)皮膚，壓力參照止血儀使用說明并根據(jù)患者年齡、肢體周徑、局部動脈收縮壓進(jìn)行設(shè)定，并請術(shù)者確認(rèn)，時間初次設(shè)置為60 min。正確使用止血儀可最大程度減少患者術(shù)中出血，使術(shù)野清晰、縮短手術(shù)時間，同時減少并發(fā)癥。術(shù)中需延長止血儀時間的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師指示，最多可延長30 min，再需延長者要先加壓切口后放氣，再次充氣的時間至少間隔10～15 min［2］。巡回護(hù)士要嚴(yán)格按照此時間執(zhí)行，并提醒術(shù)者。

2.2.1.3 患者內(nèi)固定物牢固結(jié)合，按術(shù)者要求迅速提供斷釘取出器、大力鉗、骨錘、骨鑿、刮匙、電鉆等無菌物品，電池為未滅菌物品，裝電池尤其注意“無接觸式”，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。精密打磨需用stryker 電磨鉆，巡回護(hù)士應(yīng)提供臺上無菌物品后正確連接儀器，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速，安置腳踏開關(guān)，防止貴重儀器的損傷。

2.2.1.4 需要C 型臂X 線機(jī)定位時，巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師透視，注意不能污染無菌物品和無菌區(qū)域。

2.2.1.5 嚴(yán)密觀察患者病情變化，保持輸液通暢，關(guān)心患者心理變化，運(yùn)用寬松、活潑的談話方式誘導(dǎo)患者去除戒備心理，減輕恐懼和壓力。用輕松的方式解釋手術(shù)過程，進(jìn)行適當(dāng)鼓勵，能起到良好緩沖壓力的效果［3］。臺上手術(shù)人員之間交流時也應(yīng)注意言辭、音量，如器械準(zhǔn)備不全時勿大聲指責(zé)備物者，以免清醒患者誤解醫(yī)務(wù)人員引起不必要的糾紛或加重心理負(fù)擔(dān)。在使用止血儀的過程中，我們發(fā)現(xiàn)絕大部分清醒患者會引起受壓肢體不適，我們應(yīng)向患者解釋，講明必要性，還可以握住患者的手給予鼓勵，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸，使其身心處于松弛狀態(tài)，將“人文關(guān)懷”理念運(yùn)用到手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中。同時報告麻醉醫(yī)師，靜脈輔助用藥，可有效減輕其不適，使患者能更好的配合手術(shù)［4］。

2.2.2 器械護(hù)士

2.2.2.1 準(zhǔn)備所需無菌物品，并確保無菌、可用、齊全，可能需要的特殊用物也應(yīng)一一檢查，做到備物齊全，這樣可減少巡回護(hù)士術(shù)中外出手術(shù)間的幾率，亦符合無菌層流手術(shù)室的管理理念。若有專用器械未到位，應(yīng)及時與供應(yīng)室聯(lián)系，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2.2 上臺前看X 線片，大致了解患者的內(nèi)固定物種類與自己所備之物是否相符。

2.2.2.3 協(xié)助醫(yī)師常規(guī)消毒、鋪巾。按手術(shù)步驟準(zhǔn)確傳遞所需物品，用骨膜剝離子顯露鋼板螺釘后，將螺絲刀遞給醫(yī)師，螺絲刀型號應(yīng)與醫(yī)師口頭確認(rèn)后再使用，以免用錯螺絲刀導(dǎo)致螺釘滑絲，增加手術(shù)難度，延誤手術(shù)進(jìn)程。

2.2.2.4 患者內(nèi)固定物牢固結(jié)合，螺釘周圍均有骨痂形成。提供小號刮匙刮除螺釘尾部骨痂，骨鑿可選用較小號鋒利的峨眉鑿遞給術(shù)者，小心地鑿開周圍骨痂。術(shù)中發(fā)生螺釘滑絲，根據(jù)術(shù)者要求提供電鉆2 把以上及風(fēng)鋼鉆，正確安裝風(fēng)鋼鉆，試轉(zhuǎn)、確認(rèn)為正轉(zhuǎn)、鉆頭安裝牢固、型號與術(shù)者共同確認(rèn)后方可遞給術(shù)者使用，用于打磨已滑絲的螺釘頭，注意打磨時切口周圍組織用濕紗布保護(hù)，防止打磨的金屬碎屑進(jìn)入切口。打磨掉螺釘頭后可用環(huán)鋸、斷釘取出器取出螺釘，若還不能取出按術(shù)者要求在電鉆上安裝細(xì)克氏針打通螺釘周圍骨皮質(zhì)，使之松動后取出。使用stryker 電磨鉆做精密打磨時，器械護(hù)士應(yīng)選擇適合的磨鉆頭并與術(shù)者確認(rèn)，手柄線另一端遞予臺下連接儀器，遞予術(shù)者時放到“safe”檔，防止誤傷。

2.2.2.5 手術(shù)全程保持無菌。鋼板螺釘全部取出后與X 線片核查數(shù)目相符、常規(guī)C 型臂X 線機(jī)透視確定無遺漏后，清點(diǎn)，方可關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后配合

2.3.1 器械護(hù)士 將取出的內(nèi)固定物交給巡回護(hù)士一起帶回病房。

2.3.2 巡回護(hù)士 查看患者皮膚情況，特別是電極板粘貼處及綁止血帶處。協(xié)助患者穿好病員服，攜帶病例、X 線片、取出的內(nèi)固定物等安全護(hù)送患者回病房。

2.3.3 主班護(hù)士 第2 d 到病房進(jìn)行術(shù)后隨訪。

3 結(jié) 果

本組22 例患者全部安全取出內(nèi)固定物。手術(shù)時間為1.5～8 h，平均3.3 h。未發(fā)生皮膚、肌肉、神經(jīng)損傷，電灼傷，止血帶休克等并發(fā)癥及副損傷。術(shù)后訪視，所有患者對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量表示滿意。

4 討 論

4.1 難取型內(nèi)固定取出的原因分析 (1)內(nèi)固定物在體內(nèi)時間過長，形成骨痂，與周圍組織緊密結(jié)合。(2)螺絲過緊，螺絲刀過舊，邊角不利，螺絲刀型號不適等原因?qū)е禄z。(3)術(shù)前已發(fā)生斷釘現(xiàn)象。(4)內(nèi)固定型號過舊，產(chǎn)品已更新?lián)Q代，未提前備齊匹配取出器械。(5)同一患者使用不同品牌內(nèi)固定物，資料不全，僅憑X 線片難以判斷，取出內(nèi)固定物的專用器械準(zhǔn)備不全或不當(dāng)。

4.2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 難取型內(nèi)固定取出術(shù)護(hù)理配合成功的關(guān)鍵在于取出器械的準(zhǔn)備齊全及術(shù)中護(hù)理配合的準(zhǔn)確及時，我們主要分3 個方面做到這點(diǎn):(1)主班護(hù)士前1 d 的準(zhǔn)備，看通知單，詢問手術(shù)醫(yī)師，聯(lián)系供應(yīng)室或品牌經(jīng)銷商準(zhǔn)備器械。(2)巡回護(hù)士通過術(shù)前訪視、術(shù)中配合，全方面了解患者的身心情況，內(nèi)固定物類型、備物，術(shù)中根據(jù)手術(shù)變化快速提供無菌器械是手術(shù)順利進(jìn)行的保障。(3)器械護(hù)士熟悉骨科內(nèi)固定材料及手術(shù)流程，臺上密切配合手術(shù)醫(yī)師，準(zhǔn)確快速地傳遞器械，熟練掌握相關(guān)器械的使用和儀器設(shè)備的安裝，提高手術(shù)配合水平，加速手術(shù)進(jìn)程。綜上所述，我們需要的是一個團(tuán)體的配合，要做到班班交接，確保到位，以免延誤手術(shù);術(shù)中配合需要巡回、器械護(hù)士共同努力，取出不順時要開動腦筋，甚至幫助術(shù)者想辦法利用其他替代器械，當(dāng)然是建立在對器械、對內(nèi)固定物熟悉的基礎(chǔ)上，才能與醫(yī)師默契配合，保證手術(shù)順利進(jìn)行，同時始終以人為本、關(guān)心患者心理，才能全方面地提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

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