流行性出血熱一例誤診分析

王 萍

(海南省人民醫(yī)院保健中心三區(qū)，海南 ?？?570311)

流行性出血熱(Epidemic hemorrhagic fever，EHF)是由漢坦病毒引起以鼠類為傳染源的自然疫源性急性病毒性傳播疾病，亦稱腎綜合征出血熱。臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、急性腎功能衰竭等為特征[1]。由于EHF是泛嗜性感染，導(dǎo)致全身多臟器損害，發(fā)病特點(diǎn)缺乏特異性，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，病情多變，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，據(jù)各地報(bào)道，EHF誤診率比較高。就我院2011年發(fā)現(xiàn)1例EHF，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，69歲，干部，因“發(fā)熱2 d”于2011年6月15日入住我院。2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，伴咽干、乏力、咳嗽，無痰，給予莫西沙星、泰諾等治療，癥狀改善不明顯，為進(jìn)一步診治收入我科。既往有高血壓病、2型糖尿病病史。入院查體：體溫(T)37.5℃，脈搏(P)93次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，咽充血，右側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心腹、神經(jīng)系統(tǒng)體征無異常。入院查胸部CT示左肺下葉后基底段支氣管擴(kuò)張伴少許感染性病變。血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)2.2×109/L，血小板(PLT)59×109/L，人中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)1.8×109/L。初步診斷“支氣管擴(kuò)張并感染”，給予頭孢曲松鈉、美洛培南等抗感染治療，發(fā)熱明顯改善，但血小板進(jìn)行性下降，最低達(dá)16×109/L，伴有白蛋白下降及頑固性低鈉血癥。6月19日出現(xiàn)少尿(每天尿量200～300 ml)、全身浮腫、腹脹，體重急劇增加12 kg，胸腔彩超提示左側(cè)胸腔積液，血?dú)夥治鎏崾敬?，尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，給予限水、胸腔穿刺抽液、補(bǔ)堿，利尿治療。6月24日起出現(xiàn)排尿增多，每日尿量在4 000～5 000 ml，體重恢復(fù)正常，浮腫消退，PLT升至8.0～10.2×109/L，但尿素氮及肌酐仍持續(xù)上升(分別高達(dá)30.7 mmol/L、350 μmol/L)。7月1日復(fù)查尿素氮及肌酐分別下降到27.6 mmol/L及329 μmol/L。7月4日到中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院，入院后查流行性出血熱陽(yáng)性，滴度1:100(7月8日及14日重復(fù)兩次)。臨床確診為“流行性出血熱”，給予口服莫西沙星抗感染、防治并發(fā)癥等治療，患者腎功能、白蛋白、電解質(zhì)恢復(fù)正常。于2011年8月4日再次轉(zhuǎn)入我院治療。

2 討論

流行性出血熱是嚴(yán)重危害人類身體健康的急性病毒性傳染病，病死率一般為5%～10%。主要以全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損傷為主要病理變化，典型病程分為五期：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)血小板明顯減少，血肌酐、尿素氮增高等[1]。本病例中出現(xiàn)發(fā)熱、血小板計(jì)數(shù)下降、少尿、多尿等，但未出現(xiàn)低血壓休克及出血，本病例導(dǎo)致誤診原因考慮：(1)由于目前流行性出血熱疫苗注射及生活條件改善，流行性出血熱明顯減少，呈散在發(fā)生，大部分醫(yī)務(wù)工作者放松了警惕，對(duì)本病缺乏知識(shí)，再加上癥狀不典型病例易誤診。(2)思維較局限，流行特點(diǎn)發(fā)生改變認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，認(rèn)為本病發(fā)病季節(jié)多在冬春季，多見于青壯年、農(nóng)民或從事野外勞作、周圍環(huán)境有鼠類頻繁活動(dòng)者，但此病四季均可發(fā)病，人群普遍易感，城市與農(nóng)村發(fā)病無明顯區(qū)別，不一定有鼠類接觸史，無鼠類接觸者感染流行性出血熱的主要途徑是帶病毒鼠類排泄物以氣溶膠形式通過呼吸道吸入而發(fā)病或攝入被鼠類排泄物污染的食物或水，病毒通過破損的口腔黏膜進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)病[1]。故對(duì)于干部，無鼠類接觸者也不可輕易排除。(3)對(duì)臨床表現(xiàn)缺乏全面分析，只注重某一突出癥狀，先入為主，患者入院以發(fā)熱、咽干、全身乏力為首診入院，疾病早期臨床癥狀及體征不典型，出現(xiàn)越期現(xiàn)象，如無低血壓休克、出血等，缺乏典型癥狀易誤診。(4)忽視特異性表現(xiàn)，體檢不全面，多數(shù)流行性出血熱一般發(fā)熱3～7 d，熱退后癥狀反而加重[2]，即忽視了熱退病重等特征性表現(xiàn)。

總之，對(duì)于早期發(fā)熱、血小板計(jì)數(shù)下降、體溫下降后臨床癥狀反而加重者，應(yīng)高度警惕，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查，全面分析，并行特異性血清學(xué)檢查以爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

[1]陳灝珠,林 果.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:439-439.

[2]王 文,趙汝欽.感染性疾病誤診流行性出血熱132例分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2009,9(2):358,289.