27例脈絡(luò)膜黑色素瘤圍手術(shù)期的護(hù)理

孫娟玲

(西安市第四醫(yī)院眼科，陜西 西安 710004)

脈絡(luò)膜黑色素瘤(Choroidal malignant melanoma，CMM)是眼部原發(fā)性惡性腫瘤最為常見的一種，多發(fā)于成年人，具有高度的轉(zhuǎn)移性和侵襲性[1]。CMM多見于40～60歲，多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)罕見，其眼部群體發(fā)病率為0.02%～0.06%，且男性多于女性，約占56%[2]。脈絡(luò)膜黑色素瘤如位于眼底周邊部，早期常無自覺癥狀；如位于后極部，患者早期常主訴視力減退，視野缺損，視物變形，色覺改變，腫瘤增大，繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離時(shí)，嚴(yán)重視力下降。CMM易發(fā)生眼外和全身轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。我院2007年9月至2011年6月共收治CMM患者27例，經(jīng)手術(shù)治療和護(hù)理人員的精心護(hù)理，所有患者均預(yù)后良好，護(hù)理體會(huì)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取在我院眼科住院并接受治療的脈絡(luò)膜黑色素瘤患者27例，其中男性15例，占55.6%；女性12例，占44.4%。所有患者均為單眼發(fā)病，其中左眼13例，右眼14例。患者年齡最大67歲，最小32歲，平均54.2歲。

1.2 手術(shù)方法 27例患者中，4例患者行眼球摘除術(shù)(2例患者瘤體侵犯眼內(nèi)大部分結(jié)構(gòu)、1例瘤體侵犯視盤、1例瘤體體積過大，最大徑為17 mm，厚度為12 mm)；13例患者行局部切除術(shù)；10例患者接受125I氣貼敷器放射治療?；颊咴谌榛蛘呔致橐孕纬煽刂菩缘脱獕旱幕A(chǔ)上，沿著角鞏膜緣剪開球結(jié)膜，以鞏膜探照器做引導(dǎo)對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，并在鞏膜表面標(biāo)記出瘤體的邊界。行局部切除術(shù)者切除瘤體及內(nèi)層的鞏膜，但保留外層的鞏膜瓣以及完整的玻璃體和視網(wǎng)膜，薄弱的部位用異體鞏膜來加固。行放射治療者把125I氣貼敷器縫在與腫瘤相對(duì)應(yīng)的鞏膜上，允許超出腫瘤邊緣1～2 mm?；颊咴诮邮苁中g(shù)前均行常規(guī)的眼科檢查以確定臨床診斷。

2 結(jié) 果

4例行眼球摘除術(shù)患者在醫(yī)護(hù)人員的支持與幫助下，均痊愈出院，預(yù)后良好，隨訪未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。13例行局部切除術(shù)患者，2例患者在術(shù)后1個(gè)月發(fā)生眼內(nèi)出血，及時(shí)行藥物止血和活血化瘀治療，2例患者眼內(nèi)積血均完全吸收；2例患者在手術(shù)后1個(gè)月發(fā)生繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，行視網(wǎng)膜手術(shù)后均恢復(fù)。10例行125I氣貼敷器放射治療患者，術(shù)后隨訪時(shí)間最長(zhǎng)者為4年，最短者5個(gè)月，隨訪期內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或眼外轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果良好。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 脈絡(luò)膜黑色素瘤為眼部的原發(fā)性惡性腫瘤，患者在知道自己患有CMM后，將會(huì)受到嚴(yán)重的心理打擊，產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮的情緒。我們根據(jù)患者的心理承受能力，選擇合適的方式加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，獲取患者的信任，避免惡性刺激。在患者能夠承受的情況下，耐心的向患者介紹本病的治療方法、療效及愈后，并向患者介紹本病治療成功的病例，使患者擺脫悲觀、消極的情緒，生成對(duì)該病的正確認(rèn)知，醫(yī)護(hù)人員要耐心的告知患者在術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，教會(huì)患者正確的應(yīng)對(duì)措施，取得患者的配合，使患者的心理負(fù)擔(dān)降到最低程度。此外，還應(yīng)注意做好患者家屬的思想工作，讓患者家屬保持穩(wěn)定的情緒，給患者以鼓勵(lì)和手術(shù)定能成功的暗示，喚起患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 在患者接受手術(shù)治療之前，做好術(shù)前準(zhǔn)備。做好患者術(shù)前的健康教育，囑患者在手術(shù)前勿要熬夜，避免辛辣刺激性的飲食，洗頭洗澡換衣，早睡早起。手術(shù)當(dāng)天面部不要使用化妝、護(hù)膚品，術(shù)前1 d剪除患者睫毛。患者在術(shù)前易出現(xiàn)煩躁不安、易怒、失眠等狀況，術(shù)前可給患者以心理輔導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，若患者仍無法安眠，可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，保證術(shù)前充足的睡眠。術(shù)前做常規(guī)結(jié)膜囊、淚道沖洗，了解淚道是否暢通，如若不通，及時(shí)告知主管醫(yī)生。積極配合醫(yī)生做好患者眼科手術(shù)前常規(guī)性檢查，以明確臨床診斷和了解患者病情進(jìn)展程度。術(shù)前指導(dǎo)患者務(wù)必戒煙、戒酒，以免刺激氣管黏膜，導(dǎo)致分泌物增加，誘發(fā)咳嗽，如有感冒、咳嗽等癥狀應(yīng)通知主管醫(yī)生，延期手術(shù)并積極的對(duì)癥治療，避免因咳嗽導(dǎo)致眼內(nèi)出血及刀口開裂；術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓，有助于全麻或局麻后形成控制性低血壓，避免或減少術(shù)中出血。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后飲食 術(shù)后1～2 d，給予患者無刺激性的、易消化吸收的、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)軟食，盡量減少咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，防止患者在咀嚼時(shí)牽引眼肌和刀口，加重眼部傷口的疼痛，并且會(huì)影響刀口的愈合。手術(shù)3 d后可進(jìn)食膳食纖維含量高的蔬菜，以刺激胃腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，防止便秘，患者用力大便會(huì)使腹壓增高，導(dǎo)致眼部切口開裂及眼內(nèi)出血，可給患者以開塞露協(xié)助其排便。

3.2.2 敷料護(hù)理 術(shù)后包扎前囑患者保持閉目狀態(tài)，敷料要平整，包扎松緊要適度，加壓包扎4～5 d，在此之前不可打開，以起到眼球制動(dòng)，減少術(shù)眼活動(dòng)，預(yù)防眼睛移動(dòng)、切口裂開、眼內(nèi)出血的作用。平時(shí)要注意詢問患者眼部舒適度，并注意觀察患者眼部敷料有無滲血、滲液，有無松脫移位，保持繃帶固定良好，敷料清潔干燥。如果發(fā)生繃帶松脫移位，應(yīng)通知醫(yī)生重新包扎或更換敷料。如眼部滲液較多、敷料滲濕或有異味，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，按照醫(yī)囑給患者施用藥物，并密切觀察用藥效果。

3.2.3 疼痛護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)形成對(duì)術(shù)后疼痛的正確認(rèn)知，早期識(shí)別并正確評(píng)估患者術(shù)后疼痛的時(shí)間、性質(zhì)和程度，并向患者及家屬做好解釋工作。在手術(shù)后1～2 d發(fā)生的疼痛大多與手術(shù)過程中的切割傷及牽拉眼外肌、角膜上皮引起的損傷有關(guān)。在患者能夠忍受的情況下，可給患者以心理支持，鼓勵(lì)患者與家屬或周圍人員言語交流，以分散患者對(duì)疼痛的注意力，若患者不能忍受疼痛，可按醫(yī)囑給予止痛藥物。如若手術(shù)后3 d仍有疼痛存在或疼痛加劇，并伴有眼脹痛、頭痛惡心等癥狀，應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)通知主管醫(yī)生，查明疼痛原因，盡快處理。有些患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)異物感，一般與結(jié)膜縫線有關(guān)，拆線后會(huì)消失，應(yīng)跟患者及家屬做好溝通?？傊M可能地預(yù)防并減少患者的痛苦，以利于患者盡快恢復(fù)。

3.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 患者在術(shù)后易發(fā)生眼內(nèi)出血、視力降低及繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥。據(jù)Sheilds等[3]統(tǒng)計(jì)，術(shù)后1個(gè)月眼內(nèi)出血的發(fā)生率為54.0%，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落的發(fā)生率為28.0%。為避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在術(shù)后護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察，并做好防護(hù)措施：①密切監(jiān)測(cè)視力：手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查患者術(shù)眼光感的存在，在術(shù)眼上覆蓋無菌紗布一塊，紗布外放置一視力監(jiān)測(cè)燈，術(shù)后每日密切檢查，術(shù)后48 h，每隔2 h檢查一次，了解患者眼前有無紅影子漂動(dòng)、視力下降等情況，如患者眼前出現(xiàn)紅影子，光感減弱或消失，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，考慮到患者可能有玻璃體出血，應(yīng)囑患者取半坐臥位或俯臥位，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，身體、頭部活動(dòng)要輕微，防止視網(wǎng)膜下活動(dòng)性出血。如確診眼內(nèi)出血，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)予以止血、活血化瘀等對(duì)癥治療措施，以挽救患者視力。②如患者眼前出現(xiàn)閃光、固定黑影或視力下降，提示可能有繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落的發(fā)生，囑患者多臥床休息，注意術(shù)眼的保護(hù)，避免劇烈晃動(dòng)頭部，揉搓雙眼，如確有視網(wǎng)膜脫落，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.2.5 出院指導(dǎo)及隨訪 指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜進(jìn)食低脂肪，高熱量、高蛋白、清淡易消化的食物，以獲得更多的能量，促進(jìn)傷口愈合。囑患者積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗力，但一年內(nèi)應(yīng)避免過重的體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，如出現(xiàn)視力下降、眼球疼痛腫脹、眼前出現(xiàn)黑影等可能為并發(fā)癥發(fā)生的現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。加強(qiáng)術(shù)眼保護(hù)，保持衛(wèi)生，防止眼部碰撞，避免擠眼，勿用手揉眼，以免影響切口愈合。術(shù)后初期外出時(shí)用敷料遮蓋術(shù)眼，1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免風(fēng)、沙、陽光等的刺激[4]。患者在洗臉時(shí)應(yīng)使用溫水，防止水溫過熱刺激術(shù)眼，且洗臉動(dòng)作要輕柔。術(shù)后初期，應(yīng)注意保暖，預(yù)防感冒，避免咳嗽、打噴嚏等，以防眼內(nèi)出血、刀口裂開等。出院時(shí)應(yīng)留下患者的聯(lián)系方式和地址，按照醫(yī)囑定期進(jìn)行隨訪，一般在術(shù)后2～3周進(jìn)行第一次復(fù)查，判斷腫瘤有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，之后每2～4周復(fù)查一次，半年后改為半年到一年復(fù)查一次，隨訪時(shí)間不少于5年，最好能做到終身隨訪[5]。

4 小 結(jié)

研究表明，術(shù)后CMM腫瘤殘留率在7%左右，復(fù)發(fā)率為19.9%[6-7]。雖然隨著眼科學(xué)的不斷發(fā)展，CMM的治療取得了較大進(jìn)展，但術(shù)后眼內(nèi)出血和繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，而術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理可提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。作為醫(yī)護(hù)人員，在術(shù)前、術(shù)中應(yīng)做好患者的護(hù)理工作，積極避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的治療效果，以利于患者早日康復(fù)。我們應(yīng)做好患者的出院指導(dǎo)及隨訪，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，保護(hù)患者的視力，提高患者的生命質(zhì)量。

[1]劉榮嬌,黃文敏,曾素華.13例脈絡(luò)膜黑色素瘤局部切除術(shù)的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(2):77-78.

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[5]張 瓊,萬凌光,吳 津.65例眼瞼惡性腫瘤切除聯(lián)合Ⅰ期眼瞼修復(fù)術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):35-36.

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