急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者口腔護(hù)理與反跳的關(guān)系

朱敏

（附屬菏澤市立醫(yī)院,山東 菏澤 274031）

在臨床上有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)積極搶救病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，有不少患者出現(xiàn)病情反跳現(xiàn)象，其機(jī)理尚不完全清楚，但有報(bào)道說(shuō)是和毒物被重吸收有關(guān)[1]?？谇粴埩艋蛭敢悍戳魇嵌疚镏匚盏闹饕?。所以，口腔護(hù)理十分重要。我們對(duì)128例患者進(jìn)行口腔護(hù)理，探討口腔護(hù)理與病情反跳的關(guān)系，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月～2011年1月我們收治口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者256例，其中男118例，女138例；年齡最大69歲，最小14歲，平均37.8歲。服毒自殺189例，食用有機(jī)磷污染的蔬果中毒47例，誤服有機(jī)磷中毒20例。毒物的種類：敵敵畏92例，敵百蟲(chóng)40例，氧化樂(lè)果68例，對(duì)硫磷38例，其他毒物18例。中毒后30 min內(nèi)入院搶救128例，30 min至1 h來(lái)院的86例，1～2 h來(lái)院的22例，2 h后來(lái)院的10例。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)過(guò)徹底洗胃、導(dǎo)瀉，應(yīng)用足量的阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑（解磷定、氯磷定等）及其他對(duì)癥支持治療措施，20例患者還接受了血液凈化治療。治療組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)口腔PH值和口腔潰瘍情況，每天早、中、晚及進(jìn)食前后選擇合適的口腔用物給予口腔護(hù)理。在常規(guī)用生理鹽水棉球、無(wú)菌石蠟油、漱口水、龍膽紫的基礎(chǔ)上。對(duì)神志清醒的患者指導(dǎo)他們口腔護(hù)理，不清醒者有專人護(hù)理。用水平橫刷或螺旋式刷牙法，先上齒后下齒、先左面后右面、先唇側(cè)后舌側(cè)及牙齦邊緣，然后棉球輕擦口腔各面和舌面。根據(jù)牙縫大小選擇牙縫刷及牙線，將牙間隙崁塞的食物及黏合毒物的菌斑清理掉，對(duì)有假牙和缺牙的患者使用單束刷，動(dòng)作輕柔。有口腔黏膜潰瘍或口唇干裂者給予龍膽紫或無(wú)菌石蠟油涂抹[2]。比較兩組中毒后病情反跳情況。

1.3 分組 治療組128例，氧化樂(lè)果、敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷中毒分別為34例、46例、20例、19例，其它藥物中毒9例。對(duì)照組與治療組中毒人員分配相同，兩組人員年齡、性別、用藥無(wú)顯著性差異。

1.4 反跳的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)有明確的服毒史，入院時(shí)臨床癥狀表現(xiàn)明顯。2)經(jīng)救治后病情明顯好轉(zhuǎn)，阿托品化維持在10 h以上。3)再度出現(xiàn)明顯中毒癥狀，如血壓突然升高，體溫下降至36℃或以下，心跳減慢，面色由紅變白，皮膚濕冷，瞳孔再度變小，口腔分泌物增多，惡心、嘔吐、腹痛，胸悶、氣促，肺部聽(tīng)診有濕性啰音，以及頭痛、頭暈，肌束震顫等，有的患者由意識(shí)清楚、安靜轉(zhuǎn)為嗜睡、意識(shí)模糊、煩躁不安，或膽堿酯酶再次下降至4000單位以下甚至突然昏迷、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所獲數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組有18例發(fā)生反跳現(xiàn)象，總反跳率14%(18/128)，對(duì)照組有43例發(fā)生反跳，總反跳率33%（43/128）?？谇蛔o(hù)理的時(shí)間越早反跳率越低，在洗胃后24 h內(nèi)及時(shí)清理口腔分泌物和反流物，反跳1/47，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，反跳率會(huì)增高。在洗胃后24 h后清理口腔分泌物和反流物，反跳5/32；在洗胃后48 h清理口腔分泌物和反流物，反跳15/49；不同的口腔護(hù)理時(shí)間反跳率比較差異具有顯著性意義（x2=11.22，P＜0.05）。不同種類的有機(jī)磷中毒口腔護(hù)理后的反跳情況也有不同。治療組24 h內(nèi)反跳率:氧化樂(lè)果為94.44%、敵百蟲(chóng)為51.85%、對(duì)硫磷為66.67%、敵敵畏為59.26%；24 h～48 h內(nèi)反跳率:氧化樂(lè)果為96.30%、敵百蟲(chóng)為66.67%、對(duì)硫磷為83.33%、敵敵畏的為79.63%；48 h～72 h內(nèi)反跳率氧化樂(lè)果為94.23%、敵百蟲(chóng)為82.69%、對(duì)硫磷為75.00%、敵敵畏的為75.00%。對(duì)照組24h內(nèi)反跳率氧化樂(lè)果為89.09%、敵百蟲(chóng)為54.55%、對(duì)硫磷為69.09%、敵敵畏的為50.91%；24 h～48 h內(nèi)反跳率氧化樂(lè)果為91.53%、敵百蟲(chóng)為54.25%、對(duì)硫磷為81.36%、敵敵畏為69.49%；48h～72h內(nèi)反跳率氧化樂(lè)果為94.44%、敵百蟲(chóng)為66.67%、對(duì)硫磷為74.07%、敵敵畏為79.63%。而且，即使洗胃后相同時(shí)間同種方法進(jìn)行口腔護(hù)理，氧化樂(lè)果、對(duì)硫磷中毒的反跳率也高于敵敵畏。

3 討論

急性有機(jī)磷中毒反跳是指中毒患者經(jīng)救治后，病情緩解達(dá)到穩(wěn)定期或者基本痊愈后，再次出現(xiàn)有機(jī)磷中毒的癥狀或原有病情突然加重，甚至死亡。其主要原因有：1）洗胃及導(dǎo)瀉不徹底，胃腸道內(nèi)殘留的毒物再次吸收。2）阿托品減量過(guò)快或停藥過(guò)早。3）復(fù)能劑使用不恰當(dāng)[3]。

正常人口腔唾液成分有淀粉酶、溶菌酶、黏蛋白、無(wú)機(jī)鹽與分泌性免疫球蛋白，pH值近于中性(6.6～7.1)，其中溶菌酶在pH值正常時(shí)具有殺菌作用。有機(jī)磷中毒患者大量使用阿托品，腺體分泌被抑制，可出現(xiàn)低滲血癥、酸中毒、pH下降，造成體內(nèi)環(huán)境改變，引起口干，口腔黏膜充血或白色假膜形成，口角糜爛，易致口腔霉菌感染。真菌在pH 5～7的環(huán)境下易生長(zhǎng)，2%碳酸氫鈉液可溶解黏蛋白，清除有機(jī)物，還可改變微生物的酸性環(huán)境而抑菌，使口腔酸堿度維持在正常范圍[4]，也清除了口腔中反流的毒物。

“病從口入”，口腔不衛(wèi)生會(huì)給人的全身健康帶來(lái)隱患[5]。研究表明毒物的重吸收是有機(jī)磷中毒患者病情反跳的重要原因。毒物對(duì)胃腸道的刺激和洗胃對(duì)咽喉部的刺激，時(shí)常造成患者惡心、嘔吐，口腔內(nèi)會(huì)留有少量毒物，在厭氧的環(huán)境中毒性會(huì)增強(qiáng)，不徹底清除口腔殘留也是毒物重吸收的重要因素，所以，及時(shí)清除口腔殘留，徹底有效地口腔護(hù)理，是減少毒物吸收，預(yù)防病情反跳的重要措施之一。許多患者反映說(shuō)，即使洗胃徹底，治療及時(shí)，如果不很好的清理口腔，口服藥物后很多天口腔內(nèi)仍然殘留著很濃的刺激味。藥物中毒后，大部分藥物經(jīng)肝臟氧化代謝毒性反而增強(qiáng)，如樂(lè)果、對(duì)硫磷在肝臟氧化成氧樂(lè)果、對(duì)氧磷，后者對(duì)膽堿酯酶的抑制作用比前者增加300～600倍[2]。如果在進(jìn)食前后不給予有效地清除口腔，會(huì)有少量殘留隨食物再次進(jìn)入胃腸道，肝臟氧化源源不斷，代謝產(chǎn)物排泄不完全，食物刺激膽囊收縮后又隨膽汁一起進(jìn)入胃腸道，被再次吸收而引起病情的反跳。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，口服有機(jī)磷中毒后，口腔護(hù)理的時(shí)間越早越徹底反跳率越低，解毒藥物的用量和住院天數(shù)也相應(yīng)的減少。另外我們還觀察到不同有機(jī)磷中毒的反跳情況存在著顯著差別，樂(lè)果、對(duì)硫磷中毒患者的反跳率明顯高于敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒患者。這可能與樂(lè)果、對(duì)硫磷的清除半衰期顯著長(zhǎng)于敵敵畏、敵百蟲(chóng)有關(guān)。臨床毒理學(xué)研究證實(shí)：樂(lè)果、對(duì)硫磷、敵敵畏、敵百蟲(chóng)的半衰期分別為48～74 h、42～68 h、18～27 h、16～32 h，另外還可能與樂(lè)果、對(duì)硫磷的氧化代謝產(chǎn)物氧樂(lè)果、對(duì)氧磷的毒性明顯強(qiáng)于敵百蟲(chóng)的代謝產(chǎn)物敵敵畏有關(guān)。

綜上所述，為了減少有機(jī)磷中毒的反跳，提高搶救成功率，必須盡可能的徹底清除毒物，在中毒24 h內(nèi)，盡量每4～6 h洗胃一次，清除口腔殘留和胃腸反流，洗胃24 h后進(jìn)流質(zhì)飲食?？谇恢行⌒〉臍埩?，也會(huì)帶來(lái)許多隱患，每天除常規(guī)的口腔護(hù)理外，進(jìn)食前后還要徹底有效地護(hù)理口腔。對(duì)于樂(lè)果、對(duì)硫磷半衰期長(zhǎng)的除延長(zhǎng)禁食時(shí)間，更要加強(qiáng)口腔護(hù)理。一旦出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，如體溫驟降或持續(xù)不升，面色變白，皮膚微汗，瞳孔再度縮小，唾液分泌增多，心跳減慢，肺部有濕性羅音，惡心、嘔吐，腹痛，肌束震顫或意識(shí)明顯改變等，迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理。對(duì)于因毒物的重吸收而出現(xiàn)反跳者，有必要再次洗胃、清除口腔分泌物、有效灌腸或者血液灌流。

[1]王圣華.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳原因分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2000,10:47.

[2]李忠琴，寇蘭香，李成章.促進(jìn)56例牙周病患者口腔衛(wèi)生的方法及其效果[J].中華護(hù)理雜志，2006,41（11）:1015-1016.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:961-962.

[4] 俞年珍.有機(jī)磷中毒患者用碳酸氫鈉口腔護(hù)理效果觀察[J/oL]，醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)，2010,5.

[5]張立樂(lè)，曹正國(guó)，李成章.口腔衛(wèi)生指導(dǎo)效果的臨床評(píng)價(jià)[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2004,20（5）:550.