重癥手足口病34例

石曉峰

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東 菏澤 274000）

手足口病是由多種腸道病毒所引發(fā)的常見(jiàn)傳染性疾病之一[4]，近些年來(lái)在我國(guó)的很多地區(qū)開始流行。發(fā)熱，手、足以及臀部出現(xiàn)皮疹和口腔潰瘍等為主要臨床表現(xiàn)。多發(fā)于學(xué)齡前兒童，3歲以下為發(fā)病率最高的年齡[1]。傳染源主要為患兒和隱形感染者，而消化道、呼吸道和密切的接觸為主要傳播途徑。少數(shù)重癥患者出現(xiàn)肺水腫、腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎和循環(huán)障礙等現(xiàn)象。現(xiàn)將34例手足口患者的診斷治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 重癥手足口患者34例中，男性20例，女性14例，年齡5個(gè)月到8歲。其中年齡小于1歲者5例，1歲到2歲者20例，2歲到3歲者7例，大于3歲者2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]1）患者持續(xù)高熱24 h以上，并且在經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2）出現(xiàn)明顯合并神經(jīng)系統(tǒng)損害，患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、高顱壓表現(xiàn)、肢體抖動(dòng)、驚厥，或驚跳等，此外，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腦脊液異常和腦膜刺激征。3)合并急性肺水腫，重癥肺炎等。有時(shí)，合并循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為血壓下降、心功能衰竭和末梢循環(huán)不良等。消化道出血。如果患者出現(xiàn)昏迷、驚厥、心力衰竭、明顯的高顱壓、急性肺水腫，以及大量的消化道出血和休克等，說(shuō)明患者屬于心肺衰竭的病危階段。

1.3 治療方法 每日給予利巴韋林10 mg/kg，喜炎平(0.2～0.4)mg/kg；甲強(qiáng)龍(1～2)mg/kg，服用頭孢他啶(50～100)mg/kg、頭孢哌酮舒巴坦(50～100)mg/kg，或者是阿莫西林舒巴坦(50～100)mg/kg等，對(duì)于一些昏迷的患者可以為其添加丙種球蛋白。

除此之外，還應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，對(duì)患者的呼吸、血壓、心率和氧飽和度等進(jìn)行檢測(cè)，在3 d到5 d后停用。應(yīng)保持氣道的通暢和吸氧，頭肩的高度在15°到30°之間。要確保呼吸機(jī)的初調(diào)參數(shù)為：PIP在20～30 cmH2O之間，吸入氧濃度為80%到100%之間，PEEP為4～8 cmH2O之間，頻率為每分鐘20～40次。此外，在保持患者血壓穩(wěn)定的情況下，確保液體入量在(60～80)mL/kg，切記不要超過(guò)(80～100)mL/kg。與此同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)患者血樣的具體情況，以及循環(huán)變化等采用多巴胺、酚妥拉明和多巴酚丁胺等藥物。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在患者療程結(jié)束后對(duì)治療效果進(jìn)行判定。判定標(biāo)準(zhǔn)主要包括如下幾種：1)顯效：是指患者的體溫恢復(fù)正常，手足皰疹和口腔潰瘍等均消退，而且無(wú)新的皰疹出現(xiàn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2)有效：是指患者的體溫基本恢復(fù)，口腔潰瘍和手足皰疹消失或減少，但有少量的新皮疹出現(xiàn)，也無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。3)無(wú)效：是指在治療一段時(shí)間后，口腔潰瘍和手足皰疹并沒(méi)有消退，反而增多，而且有少量患者有并發(fā)癥發(fā)生[3]。

2 結(jié)果

合并神經(jīng)系統(tǒng)損害者21例，占61.8%，重癥肺炎5例，占14.7%。合并循環(huán)系統(tǒng)損害者4例，占總患者人數(shù)的11.8%。急性水腫和消化道出血分別為2例，占5.85%。全部康復(fù)32例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，1例患者為自動(dòng)出院，死亡1例。

3 討論

手足口病是由腸道病毒即以科薩奇病毒A組16型（AC16）、腸道病毒71型（EV71）等引發(fā)的一種急性傳染病。主要多發(fā)于學(xué)齡前兒童，3歲以下為高發(fā)年齡。主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，以及手、足、口等部位出現(xiàn)潰瘍、皮疹等現(xiàn)象，有時(shí)還會(huì)引發(fā)如心肌炎[4]、肺水腫和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥。引發(fā)該疾病的高危因素有很多.

一旦發(fā)現(xiàn)手足口?。?)及時(shí)的隔離。及時(shí)對(duì)患有重癥手足口病患者進(jìn)行隔離式預(yù)防。根據(jù)患者的具體情況設(shè)立首診患者分診臺(tái)，經(jīng)過(guò)醫(yī)生確診后，由護(hù)理人員送往專門的危重病專區(qū)，對(duì)其進(jìn)行隔離，從而有效的避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。2)病情的觀察。

肺霉菌感染：肺曲霉菌病、放線菌病，比較少見(jiàn)，都是術(shù)后確診。本組100例患者有1例經(jīng)手術(shù)確診。

肺炎性假瘤：它是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)炎性增生性瘤樣病變，是由多種細(xì)胞、新生的毛細(xì)血管和纖維結(jié)締組織構(gòu)成的炎性肉芽腫。病因不明。有多種認(rèn)識(shí)：吸入的某些物質(zhì)引起的抗原抗體反應(yīng)；代謝紊亂所致；病毒感染；嚴(yán)重的呼吸道感染。大量抗生素應(yīng)用，削弱了人體對(duì)炎癥的反應(yīng)，降低了纖維蛋白溶解酶的作用，使大量纖維蛋白積存，導(dǎo)致炎塊形成。本組100例患者，經(jīng)手術(shù)確診11例為炎性假瘤。

良性腫塊：錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、骨軟骨瘤、硬化性血管瘤等，這些腫塊生長(zhǎng)較慢，觀察較長(zhǎng)時(shí)間大小可無(wú)明顯變化。胸片或CT顯示為圓形、橢圓形腫塊，界限清，密度均勻，周邊光滑，手術(shù)中觸之就像棉花內(nèi)置玻璃球樣的感覺(jué)。本組100例患者，4例經(jīng)手術(shù)確診為良性腫塊。

周圍性肺癌：少數(shù)患者有咳血，可伴非特異性胸痛。這種情況最可怕，易較常見(jiàn)，因?yàn)樾g(shù)前很難確診。本組58例手術(shù)患者，29例為肺癌。42例非手術(shù)患者，78.6%最終出現(xiàn)了晚期肺癌表現(xiàn)。

其他肺部惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移癌、類癌等。肺類癌代表了一系列疾病，它是發(fā)生于肺內(nèi)氣管黏膜嗜絡(luò)細(xì)胞的新生物，分泌5-羥色胺、激肽類、組織胺等生物活性物質(zhì)，引起血管運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸道癥狀、心臟肺部表現(xiàn)，稱類癌綜合征。經(jīng)手術(shù)確診3例為類癌。

上述每種疾病都可以形成肺部高密度陰影，那么，臨床如何判斷一個(gè)患者查體發(fā)現(xiàn)的肺部高密度影的性質(zhì)，首選的檢查手段為CT檢查，它能幫助判斷腫塊的位置、大小、界限、邊界整潔情況、有無(wú)空洞、病變周圍胸膜皺縮情況等。強(qiáng)化CT還能幫助判斷腫塊與血管的關(guān)系，但它最終不能給腫塊定性。

PET/CT是將PET提供的組織細(xì)胞代謝顯像及大分子蛋白質(zhì)、核酸等基礎(chǔ)上進(jìn)行的分子影像和CT提供的反映組織正常或異常解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等有機(jī)結(jié)合起來(lái)的最先進(jìn)的影像設(shè)備之一，CT檢查已被證實(shí)是目前診斷腫瘤最有價(jià)值的非侵入性的影像技術(shù)[2]。

PET是一種利用放射性核素示蹤技術(shù)，18F標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖（FDG）是天然葡萄糖的類似物，進(jìn)入人體即可參與葡萄糖代謝，同時(shí)發(fā)射由湮沒(méi)輻射產(chǎn)生的高能γ光子。由于惡性腫瘤細(xì)胞具有生長(zhǎng)快、細(xì)胞葡萄糖載體增多和細(xì)胞內(nèi)磷酸化酶活性增高等生物學(xué)特性，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的糖代謝率明顯增加，在FDGPET顯像上表現(xiàn)為明顯增高的放射性濃聚，以半定量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)攝入值（SUV）作為界值。

在胸片或CT上不能確診的肺部腫塊，當(dāng)SUV值2.5作為惡性腫瘤的閾值時(shí)。FDGPET總的診斷準(zhǔn)確率為91%。本組有6例患者在行PET/CT定性后，進(jìn)行定位放療，效果較好。雖然PET/CT對(duì)無(wú)癥狀肺部腫塊的診斷準(zhǔn)確率較高，但由于其不能對(duì)腫塊分型，加之費(fèi)用昂貴，故為推薦檢查。

從結(jié)果上看，不管是手術(shù)組還是非手術(shù)組，惡性腫塊的發(fā)生率都很高，不管是首選的CT檢查還是推薦的PET/CT都不能確診，只有手術(shù)切除才能達(dá)到確診和治療的目的。