無癥狀肺部腫塊的診斷與處理

馬心健

(附屬菏澤市立醫(yī)院心胸外科，山東 菏澤 274030)

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展和老齡化的到來，很多疾病由原來的不了解到日漸深入的了解，肺部腫塊也是如此，肺部腫塊的診斷和治療都有了更多的方法。為此，我們對肺部無癥狀性腫塊100例進行初診與最終結(jié)果的對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 手術(shù)組患者58例，男性36例，女性22例，年齡在35～72歲，平均52.8歲。其中，右肺上葉15例，右肺中葉3例，右肺下葉12例。左肺上葉19例，左肺下葉9例。非手術(shù)組患者共42例，其中男性23例，女性19例，年齡在58～85歲之間，平均69.3歲。其中，右肺上葉13例，右肺中葉2例，右肺下葉7例。左肺上葉11例，左肺下葉9例。上述患者均為無任何癥狀，經(jīng)胸片或CT檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 處理方式 手術(shù)組58例患者，均行開胸手術(shù)，其中楔形切除21例，肺葉切除31例。非手術(shù)組42例患者，先期按結(jié)核處理，最終發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移進行放化療15例；未明確診斷直接放化療兩例；反復(fù)多處就診未明確診斷觀察最后廣泛轉(zhuǎn)移10例；行PET/CT檢查，明確性質(zhì)后放療6例；按炎癥處理結(jié)果無變化6例；按炎癥處理最后變淡消失3例。

2 結(jié)果

手術(shù)組肺癌29例，其中腺癌18例，鱗癌6例，腺鱗癌5例。類癌3例，炎性假瘤11例，肺結(jié)核5例，肺硬化性血管瘤2例，肺骨軟骨瘤2例，肺曲霉菌病1例，良性占40.38%，惡性占59.6%。非手術(shù)組良性占21.4%，惡性占78.6%。

3 討論

當前我國逐漸進入工業(yè)化和經(jīng)濟化社會的今天，環(huán)境（空氣，土壤，飲食等）污染明顯加重；抽煙人群逐漸增多；生活在污染環(huán)境中的人群，抵抗力下降，罹患結(jié)核的患者明顯增加，加之結(jié)核桿菌耐藥性增加，亦增加了患結(jié)核的人群。由上述原因引起的呼吸系統(tǒng)疾病逐年增多。無癥狀肺部腫塊就是逐年增多的呼吸系統(tǒng)疾病的一類。

無癥狀肺部腫塊指的是患者無任何臨床表現(xiàn)，唯在胸片或CT檢查時發(fā)現(xiàn)肺部高密度影的一組患者。一個無任何異常表現(xiàn)的人，查體發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，往往很茫然。本組100例患者，選擇了不同的處理方式，但結(jié)果卻有很大區(qū)別，選擇手術(shù)的患者盡早切除了病變，盡早明確了診斷，預(yù)后一般較好。而選擇了保守治療的這部分患者，在很大的精神壓力下，大部分輾轉(zhuǎn)出現(xiàn)了晚期肺癌的表現(xiàn)，最終延誤了治療。形成無癥狀肺部腫塊的原因是多方面的，但總的來說有以下幾種疾病。

肺內(nèi)炎癥：也就是大葉性肺炎或小葉性肺炎，兒童多見。這部分患者一般有受涼“上感”史，部分患者發(fā)冷、發(fā)熱、體溫升高，可高達39℃以上，咳黃痰，檢查見白細胞升高，胸片或CT表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀不規(guī)則高密度斑片狀陰影，界限不清，密度不均。這種情況可抗炎治療2～3周復(fù)查。本組100例患者有3例按炎癥治療最后消失。

肺結(jié)核：年齡不限，只要抵抗力低就易患結(jié)核，現(xiàn)階段結(jié)核病又有增加的趨勢。部分患者有低熱、盜汗、咳嗽，高熱很少見，胸片或CT示肺內(nèi)腫塊，有時有衛(wèi)星灶，有時有鈣化。如能確診可抗結(jié)核治療。本組100例患者有5例經(jīng)手術(shù)確診為結(jié)核，療效良好。

肺霉菌感染：肺曲霉菌病、放線菌病，比較少見，都是術(shù)后確診。本組100例患者有1例經(jīng)手術(shù)確診。

肺炎性假瘤：它是肺實質(zhì)內(nèi)炎性增生性瘤樣病變，是由多種細胞、新生的毛細血管和纖維結(jié)締組織構(gòu)成的炎性肉芽腫。病因不明。有多種認識：吸入的某些物質(zhì)引起的抗原抗體反應(yīng)；代謝紊亂所致；病毒感染；嚴重的呼吸道感染。大量抗生素應(yīng)用，削弱了人體對炎癥的反應(yīng)，降低了纖維蛋白溶解酶的作用，使大量纖維蛋白積存，導(dǎo)致炎塊形成。本組100例患者，經(jīng)手術(shù)確診11例為炎性假瘤。

良性腫塊：錯構(gòu)瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、骨軟骨瘤、硬化性血管瘤等，這些腫塊生長較慢，觀察較長時間大小可無明顯變化。胸片或CT顯示為圓形、橢圓形腫塊，界限清，密度均勻，周邊光滑，手術(shù)中觸之就像棉花內(nèi)置玻璃球樣的感覺。本組100例患者，4例經(jīng)手術(shù)確診為良性腫塊。

周圍性肺癌：少數(shù)患者有咳血，可伴非特異性胸痛。這種情況最可怕，易較常見，因為術(shù)前很難確診。本組58例手術(shù)患者，29例為肺癌。42例非手術(shù)患者，78.6%最終出現(xiàn)了晚期肺癌表現(xiàn)。

其他肺部惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移癌、類癌等。肺類癌代表了一系列疾病，它是發(fā)生于肺內(nèi)氣管黏膜嗜絡(luò)細胞的新生物，分泌5-羥色胺、激肽類、組織胺等生物活性物質(zhì)，引起血管運動障礙、胃腸道癥狀、心臟肺部表現(xiàn)，稱類癌綜合征。經(jīng)手術(shù)確診3例為類癌。

上述每種疾病都可以形成肺部高密度陰影，那么，臨床如何判斷一個患者查體發(fā)現(xiàn)的肺部高密度影的性質(zhì)，首選的檢查手段為CT檢查，它能幫助判斷腫塊的位置、大小、界限、邊界整潔情況、有無空洞、病變周圍胸膜皺縮情況等。強化CT還能幫助判斷腫塊與血管的關(guān)系，但它最終不能給腫塊定性。

PET/CT是將PET提供的組織細胞代謝顯像及大分子蛋白質(zhì)、核酸等基礎(chǔ)上進行的分子影像和CT提供的反映組織正?；虍惓＝馄式Y(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變等有機結(jié)合起來的最先進的影像設(shè)備之一，CT檢查已被證實是目前診斷腫瘤最有價值的非侵入性的影像技術(shù)[2]。

PET是一種利用放射性核素示蹤技術(shù)，18F標記的氟代脫氧葡萄糖（FDG）是天然葡萄糖的類似物，進入人體即可參與葡萄糖代謝，同時發(fā)射由湮沒輻射產(chǎn)生的高能γ光子。由于惡性腫瘤細胞具有生長快、細胞葡萄糖載體增多和細胞內(nèi)磷酸化酶活性增高等生物學(xué)特性，使腫瘤細胞內(nèi)的糖代謝率明顯增加，在FDGPET顯像上表現(xiàn)為明顯增高的放射性濃聚，以半定量指標標準攝入值（SUV）作為界值。

在胸片或CT上不能確診的肺部腫塊，當SUV值2.5作為惡性腫瘤的閾值時。FDGPET總的診斷準確率為91%。本組有6例患者在行PET/CT定性后，進行定位放療，效果較好。雖然PET/CT對無癥狀肺部腫塊的診斷準確率較高，但由于其不能對腫塊分型，加之費用昂貴，故為推薦檢查。

從結(jié)果上看，不管是手術(shù)組還是非手術(shù)組，惡性腫塊的發(fā)生率都很高，不管是首選的CT檢查還是推薦的PET/CT都不能確診，只有手術(shù)切除才能達到確診和治療的目的。