囊外摘除人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障104例

張漢國(guó),曾燦萍

(龍巖市婦幼保健院眼科,福建 龍巖 364000)

白內(nèi)障是我國(guó)首要致盲眼病，手術(shù)是白內(nèi)障復(fù)明的唯一手段。小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)又稱現(xiàn)代囊外摘除術(shù)，是近幾年來(lái)在白內(nèi)障囊外摘除基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的白內(nèi)障手術(shù)方式，它既有超聲乳化手術(shù)相似的小切口和高效率的優(yōu)點(diǎn)，又無(wú)需昂貴的超聲乳化設(shè)備。我們于2009年8月～2012年6月采用現(xiàn)代囊外摘除術(shù)加人工晶狀體植入術(shù)治療白內(nèi)障患者104例104眼，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 白內(nèi)障患者104例104眼。男51眼，女53眼，年齡62歲。術(shù)前視力：指數(shù)/眼前-0.2。其中老年性白內(nèi)障91眼，外傷性白內(nèi)障1眼，繼發(fā)性白內(nèi)障12眼。按Emery分級(jí)法晶狀體核硬度I級(jí)4眼，II級(jí)10眼，III級(jí)76眼，Ⅳ級(jí)7眼，V級(jí)7眼。

1.2 方法 常規(guī)球后麻醉或表面麻醉，作一個(gè)以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，止血后，于11：00～1：00位，角鞏緣后1～2 mm作反眉形鞏膜隧道切口。根據(jù)核的大小，切口長(zhǎng)約5.5～7.0 mm，呈隧道分離至透明角膜內(nèi)1.5～2.0 mm處刺入前房，再于9：00或3：00位角膜緣行前房穿刺作輔助切口。前房注入黏彈劑，作連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊，撕囊口約5～6mm左右，充分水分離，使核能在囊袋內(nèi)充分游離旋轉(zhuǎn)，將核的上半翹起，下半仍然位于囊袋內(nèi)，通過(guò)加壓切口后唇自行娩出晶狀體核，較大的核塊在黏彈劑保護(hù)下用注水晶狀體圈匙取出。＞7 mm切口的核塊，行雙手法將晶狀體核取出（將圈套器插到核的下方，插放圈套器時(shí)應(yīng)該沒(méi)有任何阻力，圈套器放妥后，將sinskey鉤小心插到核的上方，核即夾在圈套器和sinskey鉤之間，鉤的尖端放在核的上方中央，這樣雙手操作時(shí)就能夠更好的勾住核，然后雙手將晶狀體核取出）。沖吸凈晶狀體皮質(zhì)，若后囊膜有皮質(zhì)黏附，可用注水針頭進(jìn)行拋光，植入后房型人工晶狀體。檢查術(shù)后隧道切口是否水密，達(dá)不到水密者可縫合1針。術(shù)后給予對(duì)癥抗炎治療。

2 結(jié)果

術(shù)后視力明顯提高，≥0.05者103眼，脫盲率99.0%；≥0.3者95眼，脫殘率91.3%。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：后囊膜破裂1眼（0.96%）；術(shù)后角膜水腫25眼（24.0%）；虹膜損傷1眼（0.96%）；術(shù)后暫時(shí)性高眼壓1眼（0.96%）；瞳孔輕度變形者2眼（1.92%）；人工晶狀體夾持1眼（0.96%）；術(shù)后葡萄膜炎4眼（3.8%）；1周后角膜平均散光1.53±1.32，經(jīng)處理未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

手術(shù)顯微鏡的廣泛使用已經(jīng)使白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)日臻成熟，縮小白內(nèi)障切口已成為白內(nèi)障手術(shù)者的共同追求，各種形式的小切口白內(nèi)障術(shù)式報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，尤其是超聲乳化白內(nèi)障術(shù)式，使白內(nèi)障切口減至1.6～3.2 mm甚至更小，其已代表當(dāng)今白內(nèi)障術(shù)式的潮流。然而，廣大基層醫(yī)院目前尚無(wú)條件配置昂貴的超聲乳化設(shè)備，如何用最簡(jiǎn)單的辦法，以最小的切口將白內(nèi)障摘除，廣大基層眼科醫(yī)師做了大量的探討［1-3］。證明小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)具有切口小、恢復(fù)快，術(shù)后散光小等優(yōu)點(diǎn)［4］。

超聲乳化白內(nèi)障術(shù)對(duì)軟核白內(nèi)障有明顯的優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于硬核，雖然隨著技術(shù)的提高與完善，硬核性白內(nèi)障已不是其絕對(duì)禁忌，但硬核白內(nèi)障（Ⅳ級(jí)與Ⅴ級(jí)核）往往核大，硬度較高且韌性較大，硬核蝕刻及乳化時(shí)間長(zhǎng)，需要較多的能量。過(guò)高的超聲能量的釋放無(wú)疑會(huì)加重術(shù)中和術(shù)后角膜內(nèi)皮及虹膜的損傷機(jī)會(huì)［5］，超聲乳化的熱效應(yīng)，機(jī)械作用及晶狀體碎核對(duì)角膜內(nèi)皮的沖擊均加重了角膜內(nèi)皮等眼內(nèi)組織的損傷，小切口白內(nèi)障術(shù)式避免了這些弊端。小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合折疊型人工晶狀體植入技術(shù)復(fù)雜，光學(xué)部短期或長(zhǎng)期固定于適當(dāng)位置的能力差，價(jià)格非常昂貴，人工晶狀體植入時(shí)易受器械損傷，有一定的禁忌證等缺點(diǎn)，所以，折疊型人工晶狀體在我國(guó)的使用并不非常普遍。超聲乳化術(shù)雖然實(shí)現(xiàn)了3.2 mm的小切口，但當(dāng)植入硬質(zhì)型人工晶狀體時(shí)，往往需要將切口擴(kuò)大至6 mm左右，這就在一定程度上使超聲乳化術(shù)失去了3.2 mm小切口手術(shù)的意義。結(jié)果表明，6 mm小切口白內(nèi)障囊外摘出術(shù)亦可獲得術(shù)后裸眼視力恢復(fù)快、散光小的良好效果。

常規(guī)大切口白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)，由于切口大，術(shù)中虹膜容易膨出，給手術(shù)增加麻煩，術(shù)后散光大。小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，切口短，最長(zhǎng)不過(guò)7 mm，切口在鞏膜上，不傷及角膜，而且我們采用的反眉形鞏膜隧道切口，由于鞏膜的自身張力作用，切口自閉性好，不易漏房水，術(shù)中前房形成好，術(shù)后不須縫合，大大減少了大切口縫線牽拉所致的角膜散光。同時(shí)減少了術(shù)者縫合傷口的負(fù)擔(dān)，消除了縫線所致的術(shù)后不良反應(yīng)，縮短了手術(shù)時(shí)間，一般都在20 min內(nèi)完成。由于其活瓣式的內(nèi)切口位于角膜緣內(nèi)，消除了術(shù)中虹膜脫出所致的并發(fā)癥，更重要的是小切口手術(shù)可減少術(shù)后感染及外傷所致的眼球破裂的機(jī)會(huì)。小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)因術(shù)后效果與超聲乳化相當(dāng)［6］，因此我們認(rèn)為，對(duì)于配置了超聲乳化的醫(yī)院，該術(shù)式仍具有現(xiàn)實(shí)意義。整個(gè)手術(shù)過(guò)程還應(yīng)注意：1）在前房正壓下撕囊，前囊口應(yīng)撕得好，撕得圓，人工晶狀體能順利植入囊袋內(nèi)，就不易脫位。2）晶狀體核及皮質(zhì)的處理，在黏彈劑的保護(hù)下將核娩出后，可通過(guò)從任一輔助穿刺口灌注液體使前房正壓，而從另一輔助穿刺口抽吸皮質(zhì)不需要臨時(shí)封閉鞏膜隧道切口，既節(jié)約了耗材，又縮短了手術(shù)時(shí)間，而且灌注與抽吸部位可以互換，能方便徹底地清除皮質(zhì)，還可以給后囊膜拋光，這樣不容易損傷角膜內(nèi)皮。

總之，現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)療效好，術(shù)后并發(fā)癥低，術(shù)后治療及護(hù)理簡(jiǎn)單，術(shù)后視力恢復(fù)快且理想，絕大多數(shù)患者術(shù)后第1 d視力就恢復(fù)良好，術(shù)式簡(jiǎn)便、易行、省時(shí)、安全，不須昂貴的設(shè)備，特別是基層醫(yī)院不失為防盲復(fù)明手術(shù)的首選術(shù)式。

［1］許和，閻金梅，李愛(ài)琴，等.小切口白內(nèi)障摘除術(shù)在貧困地區(qū)扶貧脫盲復(fù)明工程中的應(yīng)用研究［J］.河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版，2006，23（6）：43-46.

［2］林振德，李紹珍.小切口白內(nèi)障手術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社2002：8-10.

［3］鄒玉平.白內(nèi)障手術(shù)實(shí)用手冊(cè)［M］.北京：科學(xué)出版社,2003：171

［4］李杰松，現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)286眼臨床分析［J］.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2007，（4）：235-236.

［5］姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社2004：2.

［6］李淑珍.小切口白內(nèi)障囊外摘出與超聲乳化效果比較［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志 2004，26（6）：383-384.