兒童中毒性表皮壞死松解癥1例

閆麗敏

患兒，男，5歲，主因應(yīng)用安痛定后全身表皮剝脫伴發(fā)熱18 d，由外院轉(zhuǎn)來(lái)。18 d前，患兒因咽痛、發(fā)熱于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所先后口服、肌注安痛定共四次同時(shí)合并使用其它多種藥物后顏面及全身出現(xiàn)大片紅斑，很快變?yōu)樽霞t斑、大皰、口腔潰爛，即于外院住院治療，住院期間，經(jīng)脫敏、抗感染、補(bǔ)液等治療，新生水皰、大皰減少，但原皮損創(chuàng)面滲液多，呈腥臭味，患兒持續(xù)發(fā)熱，為求皮損盡快痊愈，轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)查體:體溫:39．1℃，神清語(yǔ)利，精神差，血壓:80/50 mm Hg，心率:28次/min，平臥位，雙肺呼吸音粗，心臟未聞及異常，皮膚科情況:口唇及頰粘膜、舌粘膜可見多處糜爛面，表面白色分泌物呈膜狀，顏面、軀干、會(huì)陰、四肢可見廣泛片狀紅斑基礎(chǔ)上之水皰、血皰、表皮剝脫、糜爛面及痂皮，痂下可見膿性分泌物，味腥臭，水皰及血皰壁薄，尼氏征陽(yáng)性，皮損約占體表面積70%。于外院查CRP:大于200 mg/L，皮損創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng):凝固酶陰性葡萄球菌。轉(zhuǎn)院前用藥情況:靜脈用人血免疫球蛋白針5～7．5 g/d，靜點(diǎn)共5 d，甲潑尼龍針80 mg/d漸次減至20 mg/d共18 d，補(bǔ)液、抗生素及抗過(guò)敏藥持續(xù)應(yīng)用，白蛋白共用15 d(分3次)。據(jù)患兒轉(zhuǎn)院記錄，發(fā)病前用藥史，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速及皮損特征，化驗(yàn)室檢查，即確診為中毒性表皮壞死松解癥合倂感染至膿毒敗血癥，即刻進(jìn)行緊急搶救，措施如下:將患兒裸體置燒傷懸浮床，行24 h心電監(jiān)測(cè)，完善各項(xiàng)檢查，據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素應(yīng)用、同時(shí)因患兒入院后兩日內(nèi)，仍有散在新水皰出現(xiàn)，甲潑尼龍針及脫敏藥物仍持續(xù)應(yīng)用，補(bǔ)液、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好口腔會(huì)陰部清潔護(hù)理，每日分部位行創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，在患兒全身狀況改善情況下全麻后行全身創(chuàng)面徹底清創(chuàng)術(shù)，將皮損處厚痂皮及痂下膿性分泌物全部清除，清創(chuàng)后創(chuàng)面出血多，給予敷藥包扎，術(shù)后輸血治療。住院后四日，患兒全身未發(fā)現(xiàn)新生皮損，即將甲潑尼龍針減量20%，此后每3～5 d減量20%，直至停藥。住院后7 d患兒顏面、頸部、雙手、足痂皮脫落，痂下皮膚痊愈，住院14 d患兒軀干部皮損愈合50%，且創(chuàng)面新鮮，無(wú)膿性分泌物，此后兩次血培養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，但患兒仍有部分皮損未愈，體溫36．8～38．5℃波動(dòng)，欲行擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)，以便剩余創(chuàng)面盡快愈合，但患兒家長(zhǎng)拒絕手術(shù)，且堅(jiān)持要求回家中換藥治療，給予備足外用藥后出院，出院后1個(gè)月回訪患兒痊愈。討論 中毒性表皮壞死松解癥為最嚴(yán)重藥疹，是皮膚科中死亡率很高的急癥之一，其致病藥物多為多為磺胺類、巴比妥類、非甾體抗炎類、別嘌呤醇等。因該病發(fā)病急劇，患者常有高熱，全身出現(xiàn)大面積燙傷樣水皰、血皰及表皮剝脫，病情進(jìn)展迅速，如搶救不及時(shí)可死于感染、毒血癥、肺炎或出血，其病死率達(dá)25%～50%［1，2］。該癥的治療之初需應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白的治療可明顯提高療效和減少死亡［3］。但此時(shí)如創(chuàng)面處理不當(dāng)、治療環(huán)境不佳則患者極易創(chuàng)面感染、致毒血癥、肺感染致死亡，因此，患者及時(shí)被確診，并置于滅菌環(huán)境以利搶救，上述患兒所應(yīng)用的安痛定注射液是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的兒童用退熱劑，其成分為:氨基比林100 mg，安替比林40 mg，巴比妥18 mg。當(dāng)患兒發(fā)熱時(shí)，家長(zhǎng)往往要求接診醫(yī)生給予盡快退熱治療，致使患兒重復(fù)多次接受安痛定注射液肌注，同時(shí)合并應(yīng)用其它藥物如柴胡或慶大霉素針劑等，由于用藥不規(guī)范導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)發(fā)生幾率增加［4］。該患兒出現(xiàn)皮疹后未能及時(shí)確診，而繼續(xù)使用上述藥物致中毒性表皮壞死松解癥的發(fā)生，因此在臨床工作中應(yīng)用安痛定注射液時(shí)一定要嚴(yán)格詢問(wèn)藥物過(guò)敏史及觀察患兒情況，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥，并應(yīng)嚴(yán)格掌握使用方法和劑量。上述報(bào)告之患兒因發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，已18 d，創(chuàng)面已感染，合并毒血癥，病情危重，因此搶救難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、治療時(shí)間長(zhǎng)，但經(jīng)我院醫(yī)護(hù)人員全力搶救，患兒最終平穩(wěn)直至痊愈。其中燒傷懸浮床的使用及徹底清創(chuàng)換藥是關(guān)鍵的治療措施。燒傷懸浮床在20世紀(jì)60年代應(yīng)用于大面積燒傷的治療中，它具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、有效保暖、減輕患者痛苦及減少治療費(fèi)用等有利方面使懸浮床廣泛應(yīng)用在燒傷治療中?，F(xiàn)我院應(yīng)用的硅砂流體懸浮床是通過(guò)加熱的空氣驅(qū)動(dòng)微顆粒產(chǎn)生管狀的由下而上的單一方向的氣泡，使人體達(dá)到懸浮目的，同時(shí)硅砂對(duì)人體背部有按摩作用，人體皮膚組織與懸浮床無(wú)直接受力點(diǎn)，避免創(chuàng)面受壓加深，可不用翻身，減輕患者翻身痛苦。中央控制面板在電腦的調(diào)解下使床內(nèi)加有熱的空氣，使床溫可調(diào)節(jié)和恒溫性達(dá)到有效保暖，保持創(chuàng)面干燥，抑制細(xì)菌繁殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用［5，6］。中毒性表皮壞死松解癥雖然與燒傷發(fā)病原因不同，但皮損表現(xiàn)及演變同燒傷，因此在合理有效的全身藥物治療避免皮損面積繼續(xù)擴(kuò)展的前提下及時(shí)處理大面積創(chuàng)面可保證感染得以控制，待患兒營(yíng)養(yǎng)及全身狀況改善后給予徹底清除創(chuàng)面的膿痂及換藥使得患兒創(chuàng)面快速愈合，最終痊愈。

綜上所述，中毒性表皮壞死松解癥患者的治療，燒傷懸浮床是必備條件之一，應(yīng)予以推廣，以往文獻(xiàn)中此類報(bào)道較少，現(xiàn)特此報(bào)道。

1 劉輔仁主編．實(shí)用皮膚科學(xué)．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．449-450．

2 趙辨主編．臨床皮膚病學(xué)．第2版．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社．2001．532．

3 朱曉浚，劉次偉，劉少珍，等．糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥15例療效觀察．臨床皮膚科雜志，2004，33:571-573．

4 徐傳新，趙亞清，胡燕，等．安痛定注射液致196例不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8．2040-2041．

5 宗城，汪任良，周一平主編．實(shí)用燒傷外科手冊(cè)．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001．525．

6 程道荷．應(yīng)用流體懸浮床治療重度燒傷患者的護(hù)理研究進(jìn)展、現(xiàn)代護(hù)理，2006，12:140．