張力帶在四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用

張永林 趙民 何久盛

四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床常見，治療上要求盡可能骨折解剖復(fù)位，否則易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，因此成為骨科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法很多，各種圍關(guān)節(jié)解剖型接骨板逐漸被廣泛應(yīng)用，但張力帶鋼絲(鋼纜)作為一種操作簡(jiǎn)便、成本低廉、固定可靠的基本內(nèi)固定方法，選擇適宜的骨折類型，可以取得滿意療效。我們自2000年8月至2007年8月應(yīng)用張力帶鋼絲(鋼纜)手術(shù)治療四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者218例，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 手術(shù)治療四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折218例，獲得完整隨訪。男137例，女81例;年齡19～55歲，平均年齡36．1歲。包括髕骨骨折142例，尺骨鷹嘴骨折71例，內(nèi)、外踝撕脫骨折5例。其中閉合性骨折213例，開放性骨折5例。致傷原因:車禍傷76例，重物砸傷15例，摔倒致傷127例。其中35例患者存在合并損傷:胸腰椎壓縮骨折8例，腦外傷5例，胸部損傷(肋骨骨折、肺挫傷、血胸、氣胸)5例，骨盆骨折2例，同側(cè)上、下肢骨干骨折10例，對(duì)側(cè)上、下肢骨干骨折3例，閉合性腹腔臟器損傷2例。入院后常規(guī)拍病患關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并進(jìn)行CT掃描+三維重建及合并傷的相關(guān)檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間3 ～192 h，平均82．1 h。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前認(rèn)真分析影像學(xué)資料，包括關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT片，對(duì)骨折的形態(tài)及移位程度充分評(píng)估，制定詳細(xì)周密的手術(shù)計(jì)劃。另外，常規(guī)術(shù)前30 min靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染。

1．3 手術(shù)方法 手術(shù)均在止血帶下進(jìn)行，髕骨骨折采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，行髕前縱切口;尺骨鷹嘴骨折采用臂叢麻醉，行肘后縱切口;踝關(guān)節(jié)骨折行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，行內(nèi)踝或外踝縱切口;清理關(guān)節(jié)積血，骨折復(fù)位，巾鉗臨時(shí)固定，平行穿入2枚直徑2．0 mm克氏針貫穿骨折線，尺骨鷹嘴及踝關(guān)節(jié)骨折需在距骨折線以遠(yuǎn)3～4 cm處骨干鉆孔，鋼絲或鋼纜“8”字形交叉繞過克氏針針尾，抽緊打結(jié)并貼于骨面，如為粉碎性髕骨骨折，可加用一圈矩形或“O”形鋼絲(鋼纜)固定。被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)良好，并透視證實(shí)固定有效，克氏針針尾180°折彎并旋轉(zhuǎn)，尖刀切開軟組織后敲擊針尾使其貼于骨面。修補(bǔ)軟組織后沖洗，常規(guī)關(guān)閉切口。

1．4 術(shù)后處理和功能評(píng)價(jià)

1．4．1 髕骨骨折:術(shù)后第2天開始在CPM輔助下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后3 d扶單拐下地行走，3周后逐步增加負(fù)重。髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定按陸裕樸等療效標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌萎縮，行走自如，屈膝及下蹲無困難;良:膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，有輕度肌萎縮，行走自如，下蹲稍差;可:有時(shí)疼痛，有肌萎縮，屈曲受限，但大于90°，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便;差:疼痛，有肌萎縮，屈曲不足90°，跛行，下蹲困難。

1．4．2 尺骨鷹嘴骨折:術(shù)后三角巾懸吊于胸前，不需加用外固定，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行手腕肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，待腫脹消退、疼痛減輕后即開始主動(dòng)和輔助主動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度。所有病例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，開放性骨折可持續(xù)至7 d左右。尺骨鷹嘴骨折術(shù)后功能評(píng)定按照Broberg-morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu):肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正?；虮冉?cè)差5°以內(nèi)，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，無疼痛;良:肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)比健側(cè)差20°以內(nèi)，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限不明顯，無疼痛;可:肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)保留45°，前臂旋轉(zhuǎn)功能保留50%，微痛;差:肘關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限明顯，有疼痛。

1．4．3 踝關(guān)節(jié)骨折:術(shù)后功能評(píng)定按照美國(guó)足踝協(xié)會(huì)踝與后足功能(AOFAS)評(píng)分，優(yōu)＞90分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。

2 結(jié)果

本組病例全部獲得隨訪，平均隨訪5．3年(4～6．9年)，髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定按陸裕樸等療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)84例，良38例，中18例，差2例;優(yōu)良率86%。尺骨鷹嘴骨折術(shù)后功能評(píng)定評(píng)分:優(yōu)46例，良17例，中7例，差1例;優(yōu)良率89%。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評(píng)定評(píng)分均＞90分，全部為優(yōu)。本組患者未發(fā)生術(shù)后感染、骨折不愈合?？耸厢?biāo)蓜?dòng)18例，其中骨折愈合前張力帶失效并再次手術(shù)重新固定4例;鋼絲斷裂12例，其中再次手術(shù)固定3例。

3 討論

3．1 髕骨骨折的處理 髕骨骨折治療的核心是恢復(fù)髕骨功能。解剖復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面以避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。張力帶的作用原理是鋼絲置于髕骨骨折外側(cè)面，讓鋼絲與股骨髁的支持一起，將股四頭肌作用下的張力傳導(dǎo)為作用于髕骨內(nèi)側(cè)面的動(dòng)力性壓力，從而起到促進(jìn)骨折愈合的作用。臨床應(yīng)用和研究證實(shí)，對(duì)絕大多數(shù)髕骨骨折，張力帶鋼絲(鋼纜)固定法有很高的優(yōu)良率。但手術(shù)時(shí)要注意:(1)應(yīng)認(rèn)真修補(bǔ)髕前腱膜，因其在術(shù)后3周左右趨于愈合，能大大增強(qiáng)張力帶的作用，曾有單純髕前腱膜縫合術(shù)治療髕骨骨折的報(bào)道［3］，可見其重要性。(2)止血帶屈膝90度后充氣，因充氣后止血帶會(huì)壓迫股四頭肌而影響髕骨復(fù)位，屈膝90度后充氣，可將股四頭肌和近端髕骨塊下移，有利于復(fù)位和固定操作。(3)重視修復(fù)股四頭肌腱擴(kuò)張部，恢復(fù)髕骨傳導(dǎo)，增強(qiáng)股四頭肌肌力及維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要功能［4］。(4)由于國(guó)人正常髕骨厚度在2 cm左右，且張力帶原則要求內(nèi)固定器械應(yīng)稍偏向于關(guān)節(jié)面一側(cè)以防止張力作用下骨折關(guān)節(jié)面成角，因此克氏針穿刺點(diǎn)應(yīng)距髕骨表面1 cm以上［5］。

3．2 尺骨鷹嘴骨折的處理 尺骨鷹嘴骨折的治療目標(biāo)是通過手術(shù)重建關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，早期進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度以及肌肉的力量，防止肘關(guān)節(jié)僵硬及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。臨床應(yīng)用和研究證實(shí)，對(duì)于年輕患者簡(jiǎn)單尺骨鷹嘴骨折，張力帶鋼絲(鋼纜)仍然是一種簡(jiǎn)單、有效的固定方法。但治療過程中需注意:(1)術(shù)中盡量使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，特別是復(fù)雜尺骨鷹嘴骨折常合并尺骨冠狀突骨折，尺骨冠狀突是尺肱關(guān)節(jié)的重要組成部分，對(duì)維護(hù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要。王友華等［6］認(rèn)為，冠狀突骨折修復(fù)重建后的高度應(yīng)至少達(dá)原來高度的1/2以上。(2)術(shù)中探查側(cè)副韌帶有無斷裂，保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。(3)術(shù)中避免尺骨鷹嘴內(nèi)外側(cè)軟組織剝離過多，使骨塊有軟組織附著，以不妨礙復(fù)位即可，這樣有利于骨折的最終愈合。(4)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)骨折的性質(zhì)、部位、粉碎程度及患者年齡、骨質(zhì)情況選擇內(nèi)固定材料和手術(shù)方法。建議對(duì)于年輕、骨質(zhì)較好、簡(jiǎn)單橫行或短斜行骨折采用張力帶鋼絲(鋼纜)內(nèi)固定，而對(duì)于長(zhǎng)斜行、粉碎性骨折及高齡、骨質(zhì)較差的骨折采用鋼板螺釘固定。

3．3 踝關(guān)節(jié)骨折的處理 在典型踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中，空心螺釘及各種鋼板仍作為常規(guī)內(nèi)固定材料，但針對(duì)少數(shù)撕脫骨塊較小的骨折，應(yīng)用螺釘固定撕脫骨塊較困難，這時(shí)，張力帶鋼絲可很好的發(fā)揮作用，不同直徑的克氏針較之直徑較粗的螺釘提供了更適宜的選擇，否則固定時(shí)有骨塊碎裂的危險(xiǎn)。同時(shí)，張力帶鋼絲固定的原理為骨折提供了堅(jiān)強(qiáng)有效的固定，足以滿足功能鍛煉的要求。不過需要指出的是，在可能的情況下盡量采取雙針固定，因?yàn)閱吾槒埩o法有效對(duì)抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，易導(dǎo)致骨折移位及內(nèi)固定失效。

3．4 張力帶固定并發(fā)癥的預(yù)防 張力帶固定可發(fā)生針尾刺激癥狀、退針、疲勞斷裂等并發(fā)癥，采取有效措施可最大程度預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)克氏針針尾的處理，折彎時(shí)盡量達(dá)到180°，末端斜行剪斷成尖刺狀，回敲前用尖刀切開軟組織，確保無軟組織卡壓，并將針尾敲擊進(jìn)入骨皮質(zhì)，最后關(guān)閉切口時(shí)絲線修補(bǔ)切開的軟組織，使其成為防止退針的屏障。鋼纜的強(qiáng)度遠(yuǎn)大于鋼絲，且配備專用的收緊裝置，在條件允許時(shí)替代鋼絲可減少疲勞斷裂現(xiàn)象的發(fā)生。

選擇適宜四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行張力帶鋼絲(鋼纜)內(nèi)固定手術(shù)治療可以取得滿意療效，骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是取得滿意療效的關(guān)鍵。

1 陸裕樸，徐來堂．部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效．中華骨科雜志，1985，5:280．

2 Broberg M，Morry B．Resultsof treatment of fracture dislocations of the elbow．Clin Orthop Relat Res，1987，216:109-119．

3 張培勛，邢愛琴，張海波，等．單純髕骨筋膜縫合術(shù)治療髕骨骨折44例．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18:532-533．

4 陳永銨，利盛成，方祥．髕骨骨折固定術(shù)式選擇及生物力學(xué)分析．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2003，21:390．

5 顏登魯，李健，等．正常髕骨厚度和高度測(cè)量及其臨床意義，中國(guó)臨床解剖學(xué)雜 志，2005，23:504-506．

6 王友華，湯錦波．尺骨冠狀突骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響．中華骨科雜志，2005，25:155-158．