老年人缺血性結(jié)腸炎的臨床和內(nèi)鏡下表現(xiàn)特點及誤診分析

王娟 關(guān)斌 邵麗春 郭慶 袁碩 張杰

缺血性結(jié)腸炎(IC)是缺血性腸病中最常見的一種類型，多發(fā)生在老年人。由于缺乏特異的臨床表現(xiàn)，誤診率高，治療不及時病死率高。我院在2006年1月至2012年1月共收治老年IC患者37例，對臨床和鏡下表現(xiàn)及誤診進行回顧性分析，為老年IC患者的早期診斷和及時治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 37例患者中男16例，女21例;年齡60～82歲，平均年齡(68±7)歲。伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病31例，患有高血壓23例，冠心病16例，糖尿病14例，房顫5例，風(fēng)濕性心臟病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。其中部分患者同時患有以上兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾病。全部IC患者具有完整的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、病理檢查結(jié)果及手術(shù)資料。

1．2 臨床表現(xiàn) 臨床上缺乏特異表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和血便。37例均有不同程度腹痛，劇烈陣發(fā)性痙攣樣痛17例(45．9%)，脹痛8 例(21．6%)，隱痛12 例(32．4%)。腹痛主要位于中下腹，以左側(cè)腹部為主。局部有壓痛，早期無腹膜刺激征，表現(xiàn)為癥狀重，體征輕。1例隨病程進展出現(xiàn)腹膜炎。腹瀉29例(78．4%)，大便次數(shù)每天4～12次不等，為粘液血便。便血34例(91．9%)，其中血便16例，黑便5例，便潛血陽性13例。伴惡心、嘔吐 11例(29．7%)，不同程度腹脹 9例(24．3%)。發(fā)熱、乏力等全身中毒癥狀1例。

1．3 實驗室檢查 外周血白細(xì)胞升高29例，(10．1×109/L～23．3×109/L)，血紅蛋白不同程度下降15例。血淀粉酶升高6例(119～241 U/L)，D －二聚體升高2例(391～1 971 μg/L)。

1．4 結(jié)腸鏡檢查 除1例出現(xiàn)腹膜炎行乙狀結(jié)腸切除外，余36例均在發(fā)病72 h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查并活檢病理檢查。本組病例病變部位累及左半結(jié)腸35例(94．6%)，其中乙狀結(jié)腸21例(56．8%)、結(jié)腸脾曲 7 例(18．9%)、降結(jié)腸 5 例(13．5%)、橫結(jié)腸2例(5．4%)。累及右半結(jié)腸2例(5．4%)。鏡下見病變呈節(jié)段性分布，多分布于結(jié)腸系膜側(cè)，與正常黏膜分界明顯。黏膜呈不同程度充血水腫、黏膜下淤血、糜爛，黏膜血管網(wǎng)紊亂或消失，可見形狀不規(guī)則及深淺不等的潰瘍，潰瘍多為縱向，深者可累及肌層。黏膜結(jié)節(jié)狀隆起1例，呈“假瘤征”，腸腔明顯狹窄，鏡身通過困難。36例患者在治療后第2～8周復(fù)查結(jié)腸鏡，其中完全恢復(fù)正常33例，有散在黏膜充血及輕度糜爛2例，腸腔輕度狹窄1例?；颊咝薪M織病理檢查37例，其中手術(shù)切除乙狀結(jié)腸標(biāo)本1例。病理表現(xiàn)主要為黏膜充血水腫，變性壞死，腺體結(jié)構(gòu)破壞，炎性細(xì)胞浸潤，淋巴組織增生，炎性肉芽腫的形成等非特異性改變。1例術(shù)后病理提示:腸管缺血壞死、腸壁微小血栓形成。

1．5 方法 本組患者中因腸壞死行手術(shù)治療1例，其余患者均采用內(nèi)科綜合治療。給予禁食、胃腸減壓、補充血容量、復(fù)方丹參及罌粟堿靜脈滴注、防止腸道繼發(fā)細(xì)菌感染、腸外營養(yǎng)支持等及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病的治療。

2 結(jié)果

根據(jù)臨床特點和早期結(jié)腸鏡檢查后診斷IC 23例，初步診斷準(zhǔn)確率為62．2%。誤診為潰瘍性結(jié)腸炎9例，腸道感染3例，乙狀結(jié)腸腫瘤1例，腹膜炎原因待查1例，經(jīng)二次結(jié)腸鏡檢查和手術(shù)后均明確診斷。33例患者1周內(nèi)臨床癥狀完全緩解，4例患者出院時仍有輕微腹痛。平均住院治療時間為10．5 d。

3 討論

3．1 IC的臨床特點 IC是缺血性腸病中最常見的一種類型，是由于閉塞性或非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結(jié)腸缺血性損傷［1］。常發(fā)生在老年人，特別有心血管疾病、糖尿病、循環(huán)灌流不足等基礎(chǔ)疾病存在時。臨床轉(zhuǎn)歸多為一過性、自限性的缺血，大多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科保守治療可以治愈。伴有透壁性梗死的急性爆發(fā)性缺血可進展為腸壞死、腸穿孔，需要手術(shù)治療［2］。本研究中36例非壞疽型給予保守治療，1例壞疽型中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。病例均為60歲以上老年患者，男女比為1∶1．3。伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病 31例，占 83．8%，其中患高血壓(62．2%)，冠心病(43．2%)，糖尿病(37．8%)。提示血管病變系本組IC的主要病因，與文獻報道基本相符合［3，4］。全部患者均以急性腹痛起病，主要表現(xiàn)為突發(fā)的腹痛、腹瀉、便血。表現(xiàn)腹痛 37例(100%)、便血 34例(91．9%)和腹瀉 29例(78．4%)，伴有惡心、嘔吐11例(29．7%)，伴有不同程度的腹脹9例(24．3%)，伴有發(fā)熱、乏力及全身中毒癥狀 1例(2．7%)。腹痛表現(xiàn)為劇烈的陣發(fā)性痙攣樣痛、脹痛、隱痛。以左側(cè)腹部為主，局部有壓痛，癥狀重于體征，隨病程進展出現(xiàn)腹膜炎1例。便血表現(xiàn)為血便、黑便和便潛血陽性。15例有不同程度的貧血，未影響到血流動力學(xué)改變。腹瀉者大便次數(shù)每天4～12次不等，表現(xiàn)為粘液血便。出現(xiàn)腹膜炎時可有全身中毒癥狀。

3．2 IC結(jié)腸鏡檢的特點及對診斷的重要性 IC的病變以侵及結(jié)腸的黏膜層及黏膜下層為主，結(jié)腸鏡檢查在診斷中的重要性正在得到重視［5］。本組病例除1例由手術(shù)探查確診外，余均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診。由于IC疾病本身的特點，結(jié)腸鏡檢要注意:(1)IC在缺血得到改善后，有癥狀消失快和病變黏膜恢復(fù)快的“二快”特點，所以早期鏡檢可提高IC的檢出。本組鏡檢病例全部在發(fā)病72 h內(nèi)進行。(2)本組病變部位以左半結(jié)腸多見(94．6%)，乙狀結(jié)腸(56．8%)、結(jié)腸脾曲(18．9%)、降結(jié)腸(13．5%)，與文獻報道結(jié)腸血管移行區(qū)供血相對較差的部位吻合［6］。(3)內(nèi)鏡下IC的重要特征為病變呈節(jié)段性分布，與正常黏膜分界清晰，沿腸系膜側(cè)分布的縱行潰瘍，黏膜活檢后出血較少。病理見大量纖維素血栓和巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著是本病的特征。但取材不能深及黏膜下層，陽性率較低。(4)首次鏡檢后1～2周復(fù)檢，病變消退、明顯好轉(zhuǎn)有助于IC的診斷。本組36例首次診斷23例，余13例經(jīng)首次鏡檢后1～2周復(fù)檢明確診斷。(5)本組36例行結(jié)腸鏡檢查，無并發(fā)癥發(fā)生，說明早期進行內(nèi)鏡檢查是安全的。但考慮為壞疽型IC時，應(yīng)列為結(jié)腸鏡檢查的禁忌證。本組1例出現(xiàn)腹膜炎，未行結(jié)腸鏡檢查，經(jīng)手術(shù)探查明確診斷。

3．3 IC的誤診分析 誤診主要發(fā)生在此組病例的早期，由于醫(yī)生缺乏對本病的認(rèn)識和對鏡下特點的認(rèn)知不足及早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性［7，8］，誤診為潰瘍性結(jié)腸炎9例，腸道感染3例，1例由于潰瘍深大，腸管壁增厚，管腔狹窄，誤診為結(jié)腸腫瘤。1例只診斷為腹膜炎，并不能明確腹膜炎的原因。誤診主要原因:(1)對IC的認(rèn)識不足，對于有基礎(chǔ)疾病的老年人出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血時未能引起對本病的特別警惕。(2)臨床癥狀、實驗室和普通影像學(xué)檢查缺乏特異性。(3)對IC早期的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)特點缺乏充分的認(rèn)識，特別是與潰瘍性結(jié)腸炎、腸道感染和出現(xiàn)假瘤征時的結(jié)腸腫瘤相鑒別。(4)活檢病理檢查對大量纖維素血栓和巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉著的檢出率雖然不高，但有鑒別診斷意義。(5)對IC的“二快”特點認(rèn)識不足，除要早期結(jié)腸鏡檢查外，跟蹤鏡檢病變的好轉(zhuǎn)和消退有助于明確診斷，同時也有助于與其它疾病相鑒別。

在伴有IC基礎(chǔ)疾病的老年人突然出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便時，要考慮到IC的可能。早期結(jié)腸鏡結(jié)合活檢病理檢查及結(jié)腸鏡跟蹤檢查是明確診斷和減少誤診的關(guān)鍵。其準(zhǔn)確率高，安全性好，并對IC早期診斷、及時治療有重要意義。

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