外傷性腦疝救治體會

胡宴閣

顱腦損傷的發(fā)生率在創(chuàng)傷中僅次于四肢骨折占第二位。隨著CT的普及治療手段的提高，其治療效果大大提高。然而即使是最嚴(yán)密的監(jiān)護和最積極的治療，重型顱腦損傷仍有30%～40%以上的死亡率和15%～20%以上的病殘率。發(fā)生腦疝時，病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，預(yù)后差，如不及時搶救，很快將危及生命。外傷性腦疝發(fā)生后病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，危及患者生命。迅速手術(shù)減壓解除腦疝是搶救成功的關(guān)鍵，回顧我院2006至2011年收治的264例腦疝患者，總結(jié)治療經(jīng)驗教訓(xùn)，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 264例中，男196例，女38例;年齡17～71歲，平均年齡40．68歲。全部經(jīng)CT檢查確診或術(shù)中證實腦疝發(fā)生。交通傷235例，高空墜落傷16例，擊打傷13例。傷后到醫(yī)院就診時間≤1 h 76例，1～2 h 85例，2～3 h 65例，≥3 h 38例，平均就診時間2．4 h。GCS 3～5分135例，GCS 6～8分129例;硬膜外血腫59例，硬膜下血腫107例，腦挫傷伴顱內(nèi)血腫85例，彌漫性腦腫脹13例;出血量37～105 ml，平均58 ml;小腦幕切跡疝197例，大腦鐮下疝67例。術(shù)前單側(cè)瞳孔縮小12例，單側(cè)瞳孔散大160例，雙側(cè)瞳孔散大84例，術(shù)前無瞳孔改變8例。

1．2 治療方法 全部經(jīng)手術(shù)治療。去大骨瓣，徹底清除血腫及挫裂腦組織，視不同情況保留骨窗。2008年后對51例患者采取術(shù)前微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)+開顱術(shù)。

2 結(jié)果

腦疝2 h內(nèi)完成手術(shù)110例，死亡25例(22．7%);2～4 h內(nèi)完成手術(shù)108例，死亡39例(36．1%);＞4 h完成手術(shù)46例，死亡25 例(54．4%)。

135例GCS 3～5分腦疝患者術(shù)后死亡53例(39．3%)，中度、重度殘37例(27．4%)，植物生存狀態(tài) 6例(4．4%)，良好39例(28．9%);129例GCS 6～8分腦疝患者術(shù)后死亡36例(27．9%)，中度、重度殘 25 例(19．4%)，植物生存狀態(tài) 5 例(3．9%)，良好 63 例(48．8%)。

3 討論

3．1 術(shù)前搶救 腦疝發(fā)生后1 h稱為搶救腦疝的黃金時間［1］。而雙側(cè)瞳孔散大超過2 h者搶救意義不大。若不早期預(yù)防，及時治療，將極大的加重腦功能損害，增加病殘率和病死率。但在臨床工作中，能夠在急性外傷時及時送到醫(yī)院的病例很少，很多在入院之前已有腦疝發(fā)生。因此，爭分奪秒的搶救成為挽救患者生命的關(guān)鍵。規(guī)范有序的搶救過程可以最大限度縮短術(shù)前時間。

急診顱腦外傷患者入院，首先查看呼吸，清除呼吸道異物，吸氧;同時建立靜脈通路，維持正常血壓，無血容量不足者立即靜脈注射甘露醇并靜脈推注呋塞米，以暫緩顱內(nèi)高壓。檢查生命體征，重點觀察瞳孔變化，瞳孔改變是評價顱腦損傷程度及預(yù)后的重要依據(jù)。瞳孔散大、對光反射消失者立即給予20%甘露醇250 ml靜脈滴注，可見部分患者瞳孔回縮;或頸內(nèi)動脈注射甘露醇、地塞米松，靜脈推注呋塞米，強力脫水降顱壓，為手術(shù)贏得時間。利用這段時間全面檢查患者，注意是否有其他部位損傷或者休克。迅速聯(lián)系急診CT與手術(shù)室做好準(zhǔn)備。術(shù)前CT是必行檢查，可以幫助明確血腫的量和部位，對手術(shù)方式和部位有極大的指導(dǎo)作用［2］，可以減少術(shù)中的探查時間。CT檢查結(jié)束立即進準(zhǔn)備間進行術(shù)前準(zhǔn)備剃頭、導(dǎo)尿、配血等。術(shù)前準(zhǔn)備后立即在急診室行微創(chuàng)穿刺引流血腫，注射器抽吸不凝固血液及部分血凝塊，量約為血腫總量的1/3～1/2，接引流袋后去手術(shù)室行開顱手術(shù)［3］。

搶救過程中詳細詢問病史，認(rèn)真檢查患者。注意容易忽視的內(nèi)容:如內(nèi)臟損傷、復(fù)合傷。單純顱腦外傷除頭皮大量出血或腦干損傷外，一般無休克。如發(fā)生休克必須仔細檢查患者，除外內(nèi)臟破裂出血，并抗休克治療［4］。防止只注意顱腦損傷，而忽略全身情況。如患者出現(xiàn)深昏迷或氣道分泌物堵塞，及早行氣管插管。

3．2 術(shù)中注意事項 術(shù)中減壓要徹底，單側(cè)瞳孔散大者行患側(cè)開顱減壓后，再徹底清除血腫及挫裂腦組織;根據(jù)腦壓情況去骨瓣減壓;對于單側(cè)瞳孔散大≥2 h或雙瞳散大，以及采取上述方法后減壓仍不充分者，將小腦幕剪開，以利于海馬回復(fù)位，解除對腦干的壓迫。減壓過程要緩慢，因重型顱腦損傷會不同程度損傷血管運動中樞，使腦血管自主調(diào)節(jié)功能減低或消失，當(dāng)硬膜剪開血腫清除后，血管外壓力驟然降低，腦血流量迅速增加，可能致急性腦膨出或腦腫脹［5］;同時腦組織快速復(fù)位會造成血管反復(fù)牽拉移位而受損，術(shù)后易發(fā)生腦梗死。

3．3 手術(shù)療效 腦疝后期，重度顱腦損傷合并廣泛性腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫、腦水腫引起顱內(nèi)高壓，死殘率高;GCS評分越低，死亡率越高。雙側(cè)瞳孔散大超過2 h者，手術(shù)效果不佳。本組雙瞳散大84例，死亡33例(39．29%)，其中雙瞳散大＞2 h 16例，死亡11例(68．75%)，重度殘疾2 例(12．5%)，中度殘疾2例，良好1例。彌漫性腦腫脹手術(shù)效果差，意義不大。本組13例，死亡11例(84．62%)，中重度殘疾2例。

1 劉敬業(yè)，張騫，只達石，等．2712例急性顱腦損傷分析．中華神經(jīng)外科雜志，1999，15:20．

2 向文彬．急性外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝168例治療體會．中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6:479．

3 薛長山，秦德芳．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)搶救大面積腦梗死所致小腦幕切跡疝．臨床誤診誤治，2010，23:454-455．

4 許進昌．70例外傷性腦疝患者臨床分析及救治體會．中國現(xiàn)代醫(yī)生．2007，7，45:66．

5 張元峰，王劍．重型顱腦損傷腦疝患者術(shù)中腦膨出合并術(shù)后腦梗死的診治體會．藥物與臨床，2010，8:133-134．