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      治療相關(guān)腦出血性轉(zhuǎn)化的分型、病理機(jī)制和預(yù)測(cè)方法

      2012-04-10 02:14:25王守紅
      河北醫(yī)藥 2012年13期
      關(guān)鍵詞:通透性亞型臨床試驗(yàn)

      王守紅

      腦缺血性卒中是指因腦動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙,引起腦組織缺血性壞死和腦功能缺失的突發(fā)臨床事件,它嚴(yán)重危害人類(lèi)健康,具有較高的致殘性和病死率。在腦缺血性卒中發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行超早期溶栓是比較積極的治療手段。20世紀(jì)50年代,采用纖維蛋白溶酶的溶栓治療首次用于缺血性卒中患者的治療[1]。在臨床治療或疾病自然演變過(guò)程中,部分病例的缺血區(qū)會(huì)繼發(fā)出血。這種梗死區(qū)內(nèi)有繼發(fā)出血的缺血性卒中被稱(chēng)為出血性腦梗死(hemorrhagic infarction,HI)。20世紀(jì)80年代計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)的問(wèn)世使得出血的檢出更容易和準(zhǔn)確。為了區(qū)分HI是先期存在還是之后出現(xiàn)的,以及進(jìn)一步探究HI是否與治療行為相關(guān),出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation,HT)一詞出現(xiàn),專(zhuān)指首次腦CT未發(fā)現(xiàn),而再?gòu)?fù)查腦CT發(fā)現(xiàn)的梗死病灶繼發(fā)的出血[2]。HT是缺血性卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥,反映了缺血區(qū)由單純?nèi)毖獱顟B(tài)向出血狀態(tài)轉(zhuǎn)變的病理變化過(guò)程。雖然未經(jīng)任何特殊治療的中、重度缺血性卒中可以出現(xiàn)HT,但溶栓治療可以加快和加重HT的發(fā)生。雖然溶栓所導(dǎo)致的血管再通在一定程度上可以改善缺血組織的血供,提高部分患者的臨床評(píng)分和預(yù)后,但并發(fā)癥顱內(nèi)出血或HT可能導(dǎo)致部分患者腦損傷加重和病情惡化,同時(shí)會(huì)限制多種腦梗死治療手段的使用。如何在溶栓治療時(shí)選擇降低繼發(fā)出血的發(fā)生率是目前臨床實(shí)踐所面臨的難題。本文回顧以往的臨床試驗(yàn),就缺血性卒中溶栓治療相關(guān)的HT的分類(lèi)方法、病生理機(jī)制、檢查手段進(jìn)行探討。

      1 HT的常用臨床檢查

      1.1 CT 自20世紀(jì)80年代問(wèn)世以來(lái)到,CT一直是顯示HT簡(jiǎn)單可靠的臨床檢查手段。HT在CT上一般表現(xiàn)為高衰減或密度值增高,而單位組織內(nèi)的血紅蛋白量越多CT密度值越高。目前大部分臨床研究采用CT檢查獲得出血證據(jù)。近年薄層5 mm的應(yīng)用提高了小病灶的檢出率,表現(xiàn)為微小高密度,使無(wú)癥狀I(lǐng)CH的檢出率提高[3]。

      1.2 磁共振成像 磁共振成像(MRI)顯示腦出血首先依賴(lài)出血的時(shí)期。MRI顯示早期出血的關(guān)鍵是呈順磁性且在胞膜完整的紅細(xì)胞內(nèi)不均勻分布的去氧血紅蛋白。在T2*或T2權(quán)重圖像上,無(wú)去氧血紅蛋白的超早期出血可以等信號(hào)或高信號(hào)(水的增多),到急性期去氧血紅蛋白出現(xiàn)時(shí)才表現(xiàn)為特征性的低信號(hào)。之后紅細(xì)胞胞膜的碎裂和去氧血紅蛋白的聚集狀態(tài)

      2 HT的分類(lèi)

      2.1 臨床HT分類(lèi)

      2.1.1 有癥狀腦出血:Hanaway等[7]描述了靜脈內(nèi)尿激酶治療腦梗死可以導(dǎo)致患者突然發(fā)生的致死性臨床惡化。CT的問(wèn)世使腦出血(ICH)臨床表現(xiàn)與腦病理表現(xiàn)之間建立了聯(lián)系。Levy等[8]提出“有癥狀腦出血”的概念,即CT發(fā)現(xiàn)出血同時(shí)伴有神經(jīng)癥狀的惡化。臨床試驗(yàn)NINDS(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group)對(duì)有癥狀腦出血的定義為“任何CT證實(shí)的,治療后36 h內(nèi)發(fā)生的,在時(shí)間上與患者臨床表現(xiàn)惡化相對(duì)應(yīng)的出血”[3,9]。臨床試驗(yàn)PROACT 2(the Pro-Urokinase for Acute Cerebral Thromboembolism-2)則提出了臨床惡化的判定標(biāo)準(zhǔn),即治療后36 h內(nèi),CT所示任何腦出血有關(guān)的,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分增加 4分或更多[10,11]。需要注意的是有癥狀 ICH大部分是溶栓治療所導(dǎo)致的。

      “有癥狀腦出血”作為臨床評(píng)價(jià)方法的優(yōu)點(diǎn):(1)是臨床評(píng)價(jià)出血對(duì)癥狀和臨床后果的影響的手段。(2)評(píng)價(jià)治療操作和藥物治療的安全性和療效。缺點(diǎn):(1)不能提示導(dǎo)致臨床惡化的原因,如缺血性水腫的進(jìn)展、占位效應(yīng)、腦灌注壓下降等。(2)CT、MRI上的出血表現(xiàn)不能從本質(zhì)上反映臨床惡化。(3)對(duì)出血的描述缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。(4)癥狀的描述缺乏標(biāo)準(zhǔn),不同部位的出血所引起癥狀不同,與“要害腦區(qū)相比,同樣出血量的“靜止腦區(qū)”可以無(wú)癥狀或癥狀很輕。

      “有癥狀腦出血”的臨床意義:有癥狀腦出血通常導(dǎo)致病情惡化,NINDS 報(bào)道病死率為45%[3],PROACT-Ⅱ報(bào)道為83%[10]。雖然有上述風(fēng)險(xiǎn),數(shù)據(jù)表明3 h內(nèi)的早期靜脈內(nèi)溶栓能改善患者狀況[3]。

      2.1.2 無(wú)癥狀腦出血:近年無(wú)癥狀腦出血的檢出率明顯升高。原因?yàn)镃T成像在NINDS-rtPA中采用10 mm層厚,而現(xiàn)在采用5 mm層厚[3]。MRI可提高微小無(wú)癥狀性 ICH 的檢出[12]。但需注意的是,溶栓治療過(guò)程中對(duì)比劑的沉積被誤認(rèn)為出血灶。

      再灌注治療的成功也導(dǎo)致無(wú)癥狀性ICH發(fā)生率的提高[10,11]。無(wú)癥狀性ICH的發(fā)生率的提高使得了解其臨床意義尤為重要。分析NINDS和ECASS-Ⅱ,和NINDS和Atlantis A和B,提示無(wú)癥狀I(lǐng)CH對(duì)3個(gè)月臨床后果沒(méi)有影響[13-15]。

      2.2 放射學(xué)HT分類(lèi) 基于放射學(xué)影像的出血表現(xiàn),如CT、MRI,能反映病生理狀況的觀點(diǎn)目前被廣為接受。臨床試驗(yàn)ECASS(European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS)基于放射學(xué)影像的HT臨床分類(lèi)由 Pessin等[16,17]首先提出,包括:(1)HIⅠ型(HI-1),顯示為沿梗死邊緣小的出血點(diǎn);(2)HIⅡ型(HI-2),在梗死區(qū)內(nèi)部較多的出血點(diǎn),可融合但無(wú)占位效應(yīng);(3)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫(PH)I型(PH-1),血腫小于梗死面積的30%,伴有輕度占位效應(yīng);(4)PH-2,血腫致密,超過(guò)梗死面積的30%,占位效應(yīng)明顯,或者是任何梗死區(qū)之外的出血灶。

      顯然,NINDS與ECASS對(duì)出血的定義有明顯差異。NINDS所定義的PH和HI并未考慮到占位效應(yīng),而ECASS的定義中,HI2種亞型不涉及占位效應(yīng),而PH的2種亞型涉及占位效應(yīng)。

      ECASS分類(lèi)的臨床意義:HI-1可能是預(yù)后良好的標(biāo)志。ECASS-Ⅱ顯示,HI-1的早期神經(jīng)功能損傷呈負(fù)相關(guān)(調(diào)節(jié)OR,0.2;95%CI,0.1 ~0.6;P=0.003),與3 個(gè)月病死率呈負(fù)相關(guān)(調(diào)節(jié) OR,0.2;95%CI,0.07 ~0.6;P=0.004)[18]。另 1 組遠(yuǎn)端MCA閉塞3 h內(nèi)rt-PA溶栓病例(n=32)的回顧性分析中,HI-1或HI-2病例較PH-1和PH-2組的梗死面積更小,臨床后果更佳(mRS1.9 vs 3.5;P=0.009)(mRS1.9 vs 4.6;P<0.01)[10]。

      因此,ECASS-Ⅱ顯示,PH-1僅與早期惡化相關(guān),而與長(zhǎng)期臨床后果無(wú)關(guān)。只有PH-2影響長(zhǎng)期后果,即卒中3個(gè)月后果為死亡或嚴(yán)重神經(jīng)功能受損。由于不同文獻(xiàn)對(duì)“有癥狀腦出血”的定義各有不同,對(duì)各臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行薈萃分析時(shí),比較PH-2或PH-1、PH-2是一個(gè)更為有效的方法。ECASS-Ⅱ試驗(yàn)顯示73.5%的有癥狀腦出血是 PH-1 和 PH-2[13,19]。NINDS 表明,癥狀性ICH由70%(14/20)的PH構(gòu)成[20]。

      3 溶栓相關(guān)HT的病理機(jī)制

      3.1 血腦屏障 從組織結(jié)構(gòu)上,引起液體和血液成分從血管內(nèi)逸出的根本機(jī)制是血和腦之間通透性屏障的破壞,后者由內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接結(jié)構(gòu),也就是血腦屏障(blood brain barrier,BBB)和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白構(gòu)成的基底膜組成。機(jī)械壓迫、缺血、血液成分的毒性作用可以引起血腦屏障的損傷、通透性增加和血細(xì)胞的逸出[21]。臨床的HT的4種亞型代表的是出血量的多少,還是各種亞型從本質(zhì)上有所不同,尚需進(jìn)一步研究。HI的2種亞型顯然出血量較少,水腫較輕,可能單純與通透性增高有關(guān);而PH的2種亞型與小動(dòng)脈的破裂有關(guān)。

      3.2 rtPA(重組人組織型纖溶酶原激活劑)的損傷機(jī)制 Rt-PA,一種絲氨酸蛋白酶,可以將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,對(duì)急性缺血性卒中的有確切療效,但延遲的治療可能增加HT風(fēng)險(xiǎn)和加重腦損傷。纖溶酶不僅能分解纖維蛋白,使血栓溶解,也會(huì)通過(guò)活化基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs),使各種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白分解,從而破壞基底膜,使血腦屏障的大分子蛋白漏出增加。

      3.3 HT的生化路徑 導(dǎo)致HT的生化路徑尚在深入中。一些證據(jù)表明在缺血和再灌注時(shí)產(chǎn)生的自由基會(huì)同時(shí)引起分子學(xué)改變,如炎性細(xì)胞因子的激活,后者可直接或間接地破壞基底膜和內(nèi)皮緊密連接的完整性。在缺血和再灌注時(shí),同步激活的蛋白水解酶,基質(zhì)金屬蛋白酶MMP,可以破壞基底膜[22]。高M(jìn)MP-9水平是未溶栓和溶栓治療患者的HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[23,24]。而且,自由基與 MMP 可以彼此相互激活[21,25]。

      根據(jù)臨床病例和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的觀察,關(guān)于HT的發(fā)病機(jī)制血管再通導(dǎo)致HT發(fā)生的根本問(wèn)題在于,HT發(fā)病率的增加在多大程度上是由再灌注、生化路徑引起的,還是溶栓本身的注定結(jié)果。比如,rt-PA可以通過(guò)放大MMP-9、增加N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)毒性和影響血管活性等作用影響HT的發(fā)生率[26,27]。

      在前期臨床研究中,減少血管再通引起出血的手段包括,低體溫、自由基拮抗劑、血小板抑制劑和 MMP抑制劑[25,28]。SAINT一期臨床試驗(yàn)顯示,自由基拮抗劑NXY-059可能有出血保護(hù)作用,在rt-PA治療的1組病例中,接受NXY-059患者的有癥狀腦出血的發(fā)生率明顯低于安慰劑組[29]。

      4 HT預(yù)測(cè)方法

      4.1 根據(jù)血腦屏障通透性預(yù)測(cè)出血 BBB損傷后MR常規(guī)釓對(duì)比劑增強(qiáng)T1權(quán)重成像可顯示梗死組織對(duì)比劑逸出血管外的強(qiáng)化征象;而釓對(duì)比劑增強(qiáng)后液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(Fluid attenuated inversion recovery,F(xiàn)LAIR)圖像所顯示的腦脊液增強(qiáng),提示BBB損傷導(dǎo)致釓對(duì)比劑進(jìn)入腦脊液造成臨近腦溝內(nèi)CSF延遲的釓增強(qiáng)表現(xiàn)[30]。基于MRI的BBB通透性成像是預(yù)測(cè)出血的較有潛力的方法。MR通透性成像是指利用動(dòng)態(tài)對(duì)比劑增強(qiáng)T1權(quán)重成像和微血管通透性模型分析定量分析血腦屏障的受損[31]。血腦屏障完整性的喪失被認(rèn)為與溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。研究表明MR通透性成像檢出缺血性卒中的血腦屏障的損傷易造成自發(fā)性或溶栓所致的出血性轉(zhuǎn)化[32,33]。

      4.2 血清學(xué)預(yù)測(cè)出血 治療前血清學(xué)預(yù)測(cè)出血的研究目前正在進(jìn)行。在一組前瞻性的77例溶栓治療病例中 ,聯(lián)合2種治療前內(nèi)源性纖維蛋白溶解抑制因子,纖溶酶原活化因子抑制因子-1和凝血酶活化纖溶抑制因子,是有癥狀腦出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 75%;陰性預(yù)測(cè)值 97.6%)[34]。

      87例前瞻性研究在控制其他風(fēng)險(xiǎn)因素之后,血漿細(xì)胞纖維結(jié)合蛋白(c-Fn),一種血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)記物,與所有腦出血顯著相關(guān)[35]。血清MMP-9升高可能是HT的另一種標(biāo)記。前瞻性研究顯示,溶栓后PH可能與纖維蛋白酶原降解產(chǎn)物的“暴發(fā)性”增加有關(guān),提示 rt-PA可能引起 HT患者的凝血紊亂[36]。

      治療所引起的HT是目前臨床最為關(guān)注的腦缺血性卒中的并發(fā)癥之一?;仡櫰渑R床分型、病理機(jī)制和預(yù)測(cè)方法有助于未來(lái)開(kāi)展新的臨床試驗(yàn),以降低有癥狀腦出血或PH-2的發(fā)生率,提高臨床治療效果和改善患者預(yù)后。

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