廣義郁證論小議

呂金倉

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050031)

廣義郁證論小議

呂金倉

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050031)

郁證;中醫(yī)病理學

郁證有廣義和狹義之分，目前中醫(yī)界通常意義上講的郁證是指狹義郁證，即由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、胸脘痞悶、脅肋脹痛，或易怒欲哭，或咽中有異物感為主要表現(xiàn)。筆者綜合歷代醫(yī)家論述并結(jié)合個人臨床經(jīng)驗，將郁證含義擴大總結(jié)為:郁者，不暢達之謂也，凡一切正氣不達、邪氣留止之狀態(tài)皆為郁，郁證包含神郁、形郁、天人之郁三大類，內(nèi)容涵蓋人生諸病，詳論如下。

1 郁義沿革

郁，《康熙字典》引《周禮》注為“聲不舒揚”之義，《左傳》注為“郁滯”，《詩經(jīng)·秦風》曰“郁，積也”，《尚書》引申郁義為“憤結(jié)積聚”，王冰注釋郁義為“郁抑”，可見郁之本義為“郁積、憤結(jié)、郁抑”。

中醫(yī)對郁證有3種基本的認識，先是源于《內(nèi)經(jīng)》的“五郁”之說，再是源于朱丹溪的“六郁”之說，最后是源于張景岳的“情志致郁”之說。

《素問·六元正紀大論》記載“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之”，這里并非指后世的情志之郁，而是五運六氣致郁之說，是基于天人相應(yīng)觀的論述。宋代以后，中醫(yī)對郁的認識有了新發(fā)展，朱丹溪將郁證劃分為氣、血、痰、食、濕、火六郁，并創(chuàng)立越鞠丸等名方治之，此為內(nèi)生邪氣致郁說，皆為軀體疾病。明代張景岳將郁的含義定型為情志之病，其有“情志之郁，則總由乎心”之論，認為郁為情志不暢，并有憂郁、怒郁及思郁之說，此是今日盛行的狹義郁證之始論，自張景岳始，狹義郁證成為中醫(yī)對郁證認識的主流。

自古至今，有不少醫(yī)家堅持廣義郁證，即沒有將郁證完全劃歸于情志疾病范疇。劉完素曰:“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢。”趙獻可認為:“凡傷風、傷寒、溫暑、時疫、外感等癥，皆作郁看。”《葉選醫(yī)衡》曰:“夫郁者，閉結(jié)凝滯瘀蓄抑遏之總名?！比A岫云在《臨證指南醫(yī)案》中說:“邪不解散即謂之郁。”清代江涵暾在《奉時旨要》一書中曰:“因思萬病之原，無論外感內(nèi)傷，悉根于郁?！薄胺蔡熘鶜猓酥咔?，感之者，一失其暢順之機，即病而為郁?！薄叭松硪恍√斓?，通則泰，塞則否，而天地之所以致此否者，恒旸(筆者注:音陽，意晴天)恒雨，恒熱恒寒，咎徵之來，已非一致，人之郁，亦猶是也。故曰:郁者，萬病之原也?！?/p>

現(xiàn)行的《中醫(yī)內(nèi)科學》各版教材對郁證的認識也有廣義和狹義之分:廣義的郁，包括外邪、情志等因素所致諸郁在內(nèi);狹義的郁，單指情志不舒為病因之郁。在具體論述時分證型為肝氣郁結(jié)證、氣郁化火證、痰氣郁結(jié)證、心神失養(yǎng)證、心脾兩虛證及心肝腎陰虛證等。筆者認為此類分法既非狹義之情志之郁，又非廣義之萬病之郁，而是數(shù)種證型的簡單堆疊，因此筆者提出廣義郁證論，對郁證的類型進行了重新分類。

2 廣義郁證

筆者將人生、人身諸病分為神郁、形郁和天人之郁3類，神郁即神識不暢之諸病，形郁即形體不暢之諸病，天人之郁即宇宙、氣候、環(huán)境、工作、生活、人生不暢所致之諸病，此之謂廣義郁證。

廣義郁證，是筆者在繼承呂氏祖?zhèn)髦嗅t(yī)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人臨床實踐經(jīng)驗提出。廣義郁證涉及身心、自然、社會各個方面，概括了人體、人心、環(huán)境和人生等相關(guān)內(nèi)容，換句話說，郁者是涵蓋神識、形體、天人之變，將一切非“?！敝?，皆從郁而論，從郁而調(diào)，從郁而治，從郁而解。下面分別論述神郁、形郁和天人之郁。

第一，何謂神郁?神郁者，情志之病也。一切情志疾病歸于神郁范疇，神郁有元神郁滯和識神郁滯二大類，凡臟腑之神、魂、魄、意、志，皆元神，元神者清凈虛靈，恬淡虛無之本心;凡喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，皆識神，識神者人之精神、心理、欲念、知識也。元神清凈，識神躁擾;元神靜謐，識神多變;元神者先天具備，識神者后天增益。元神與識神相互影響，各有其外在表現(xiàn)和臨床特征。

識神與元神，涵蓋五志七情六欲，以遂意為順，怫意為逆。郁結(jié)之病，首先影響心理健康，既則影響身心健康。現(xiàn)代社會人，多食少動，心無所屬，欲念無窮，所求不得，志意不伸，精神刺激而生神郁，神郁則身病，故此屬“因郁致病”，或形體有病，心有所憂懼，而致神郁，此屬“因病致郁”。

第二，何謂形郁?形郁者，軀體諸病也。萬物恒動，絕對真理，人之生命，有賴運動，心動則血行，肺動則氣行，胃腸動則谷氣行，肢體一動，則血脈流通，氣血順暢，百病不生，一有停滯，諸病生焉。

古人以氣之升降出入論之，氣以暢達為順，郁滯為逆，氣順者體健，氣逆者身病。《素問·六微旨大論》曰:“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！贝髟Y《金匱鉤玄》曰:“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，故傳化失常而郁病作矣?！敝嗅t(yī)同道所熟知之氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、蟲郁、濁郁、毒郁等，皆因正氣不暢，或邪氣郁滯而致，諸郁又可化生萬病，此之謂形郁。

形郁細分，有臟腑郁證、肢體經(jīng)絡(luò)郁證和內(nèi)生邪郁。五臟六腑、奇恒之腑各有功用，臟腑之間元真通暢，則功用正常，為無郁;若有郁滯則疾病作矣，如心郁、肝郁、脾郁、肺郁、腎郁、小腸郁、大腸郁、膽郁、胃郁、膀胱郁、三焦郁、心包郁、腦郁、髓郁、骨郁、脈郁、胞郁等，皆臟腑郁證。肢體經(jīng)絡(luò)郁證包含皮郁、肉郁、筋郁、脈郁和骨郁，此類病癥在皮膚、經(jīng)脈、筋骨，暢達則強健，郁滯則病作矣。內(nèi)生邪郁包括氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁、內(nèi)風郁、內(nèi)寒郁、濁毒之郁等。氣血本為正氣，若有郁滯不暢即為氣郁、血郁，此時郁滯之氣血不再是正氣，而變?yōu)樾皻?，所謂正氣留滯即為邪氣，邪氣留滯即為郁滯，皆為致郁之原因。

第三，何謂天人之郁?天人之郁包括自然和社會2類因素所導(dǎo)致的形神諸病和人生諸郁。

首先外感病為天郁之一類。人生于天地之間，人氣通于天氣，天人相應(yīng)，和諧為本，所有外感之病，皆為六氣傷人。中醫(yī)認為:六氣本就存在于天地之間，六氣太過，達到傷人的程度即為邪氣，又名六淫。筆者認為六氣可出入人體，無論六氣強弱，之所以能夠傷人者，是因六氣郁滯于人體，“不散、不消、不去”之故也。疫癘之邪亦如是，疫癘者，本就存在于天地之間，出入于人體內(nèi)外，若留滯郁結(jié)于人體即發(fā)病。故此說，一切外感疾病，皆是外氣郁于人體，不能發(fā)越消散排出而發(fā)病。

其二，自然環(huán)境變化引發(fā)人體、人生諸郁，亦為天郁之一類。“坐地日行八萬里”，在地球這艘“宇宙飛船”的承載下，自轉(zhuǎn)、公轉(zhuǎn)、隨整個宇宙在運轉(zhuǎn)，這種廣義的環(huán)境，與地球的的現(xiàn)實環(huán)境，空氣、水源、氣候劇變等，帶給人類是福、是禍，充滿了變數(shù)。古人講“通達天人之變”，方為真醫(yī)。而今，因環(huán)境之變引發(fā)的身心疾病越來越多，中醫(yī)更應(yīng)該在預(yù)防和診療疾病過程中，教導(dǎo)世人趨利避害，并與自然和諧相處，不至于因自然之變引起人類身心之郁。

其三，所謂人郁，主要指社會因素，又稱為人生之郁。人生諸事皆因郁起，學習、生活、工作等，皆可“因郁致變”，又可“因變致郁”。一個人的家庭是否幸福，鄰里是否融洽，同事是否友好，事業(yè)是否暢達等，這些因素對于人的身心健康幸福與否具有越來越重要的影響，此皆人生之郁。人郁包括生活之郁、學習之郁、工作之郁、親人之郁、朋友之郁、同學之郁、同事之郁、鄰里之郁、商郁、官郁、財郁、貧郁等，凡此種種，皆為人生之郁。欲解人生之郁，暢達人生之路，恰如鍛煉身體、修養(yǎng)身心一樣重要，達到人際關(guān)系融洽，家業(yè)、學業(yè)、事業(yè)心想事成的無憂妙境，是每個人的終生追求，也是醫(yī)者在預(yù)防和診療疾病過程中應(yīng)該注重的內(nèi)容。

綜上而論，筆者認為，神形和諧，天人合一，暢達和美，是醫(yī)者追求的最高境界，也是人類追求的無憂妙境。世界衛(wèi)生組織(WHO)提倡的生理、心理和社會適應(yīng)的良好狀態(tài)，也就是無郁狀態(tài)。無郁狀態(tài)是一種健康狀態(tài)，郁證狀態(tài)是不健康狀態(tài)，包括病態(tài)、亞健康狀態(tài)和康復(fù)狀態(tài)。筆者認為，萬病皆因郁起，諸郁致病，諸病致郁，形郁者身病，神郁者心病，天郁者人病，人郁者身心俱病，諸郁既可單獨致病又可相兼致病。

3 臨床意義

醫(yī)者應(yīng)該是通達疾病、心理和人生的智者，能夠明了其中妙諦，方能醫(yī)術(shù)彰明、身心愉悅、人生暢達。醫(yī)者自己都不能卻病、快樂、延壽、暢達，如何為患者診療軀體疾病，開導(dǎo)思想郁結(jié)，指引人生方向呢?

廣義郁證論對于闡釋中醫(yī)臨床模式，闡述中醫(yī)診療特點，發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防和診療的優(yōu)勢具有指導(dǎo)意義。在臨床診療過程中，除了軀體不適之外，心理是否健康，身心是否和諧，環(huán)境是否宜居，學業(yè)、事業(yè)、家庭是否順心，都關(guān)系到人的生存質(zhì)量，都是醫(yī)者應(yīng)該關(guān)注和重視的內(nèi)容。筆者認為，人生有三郁，即形郁、神郁和天人之郁，診療疾病皆宜從三者入手，三郁消解，人就達到身無病、心無憂和人生暢達的妙境。

治神郁之病，恒以解郁順意，恢復(fù)本心為法。解郁之道可用藥物，可用勸解，可用導(dǎo)引針灸按摩諸法。尤需注重指導(dǎo)患者自修自持，還元神以清凈虛靈、恬淡虛無之本原，成識神以和美暢達、心想事成之本愿。

治形郁之病，恒以暢達通利，恢復(fù)人體本能為法。暢達之道可以通過勞動、運動、針推諸法，也可以用手術(shù)、藥物諸法。無論何法，必以恢復(fù)形體臟腑經(jīng)絡(luò)等自然功能為根本，本能的力量是無窮的。近賢陳蘇生先生認為:“通利療法的主要目的在于排除機體的一切障礙。凡是胃腸道有濕濁積滯或異物逗留者，呼吸道有分泌物停留者，循環(huán)系統(tǒng)有蓄血凝瘀者，膀胱蓄水、淋巴液潴留、臟腑有癥結(jié)存在者，中醫(yī)應(yīng)用消導(dǎo)行滯、豁痰滌飲、活血化瘀、祛濕泄?jié)?、破結(jié)通經(jīng)等方法，目的都在于排除障礙，恢復(fù)自然療能，當然是有的放矢。”［1］

治天人之郁，恒以趨利避害，暢達歸真為法。外邪侵襲人體，留滯不去者，治宜疏解消散，祛邪外達，祛毒外出;環(huán)境污染、氣候變遷、天災(zāi)之變者，既需趨利避害，又需和諧相處。人郁諸證，多為失去真我之本心所致，人之本心向善，胸懷“敬天、愛人、向道”之意，走“自強、助人”之路，則人生暢達矣。茲舉近來治愈病例1則如下。

王某，女，35歲，北京白領(lǐng)，2011－03－12就診，自述月經(jīng)淋瀝不斷伴失眠、抑郁2年，加重3個月?；颊?年前博士畢業(yè)后到某外企工作，收入可觀，作息時間規(guī)律，頗覺順意。工作1年后，面臨部門晉升機會，因下屬反躍為領(lǐng)導(dǎo)，自覺臉上無光，遂出現(xiàn)周身困乏，工作熱情驟減，失眠多夢，繼而月經(jīng)失調(diào)，淋瀝不斷，每次持續(xù)20余日，經(jīng)中西醫(yī)調(diào)治，效果不佳?，F(xiàn)患者面色淡黃，無光澤，眼瞼黯腫，口唇紫黯，對任何事情沒有激情和興趣，有輕生念頭，周身沉重困倦，舌質(zhì)黯淡，苔薄黃膩，脈弦緊有力。西醫(yī)診斷:功能失調(diào)性子宮出血，抑郁癥;中醫(yī)診斷:崩漏，神郁證。辨證為:形神不調(diào)，血郁經(jīng)漏。治宜暢達疏解、補腎改善體質(zhì)。

首先，言語開導(dǎo)之，使其認識到人生之郁為致病之因，莫因表面和一時的成敗影響身心，惟有保持“自強、敬業(yè)、助人”的本心才是最佳選擇。其二，囑其每日快步走5 000步，以周身微微出汗為度。其三，停用西藥，服以金倉妙覺飲，藥物組成:柴胡、黃芩、清半夏各10 g，香附、紫蘇梗、竹茹、枳殼各15 g，三棱、莪術(shù)、炒地榆、桑椹各30 g，龍眼肉、山茱萸各60 g，青皮、陳皮各15 g。上藥水煎3次，每次煎40 min，共取汁1 000 mL，再入生甘草、薄荷各30 g，濃煎成300 mL，裝袋備用，每次50 mL，每日3次，口服。1劑后血止，去地榆，連續(xù)用藥2個月，月經(jīng)周期正常，心情舒暢，身體無不適，工作亦順心如意，仍間斷服用金倉妙覺飲。同年11月來告，懷孕，遂停藥，2012－08順產(chǎn)一子。

按:筆者自作詩云:身有郁滯萬病發(fā)，心中不快病益加，諸事纏身亂如麻，人生三郁宜暢達。此患者因“人郁”致“形郁、神郁”，最后形神皆病，治宜暢達解郁，開導(dǎo)與藥物共用，故收效迅速。當今時代，衣食無憂，卻多食少動，嗜欲無度，身不動如一潭死水，心癡妄如萬丈火焱，無論窮富，浮躁功利之心過度則損人心智，害人致郁，郁而成病。筆者提倡廣義郁證，為與時俱進之舉，有益于綜合調(diào)理和提高臨床療效。

［1］陳明生.陳蘇生治療疑難病癥經(jīng)驗:萬病一郁，調(diào)氣為先［J］.山東中醫(yī)學院學報，1993，17(2):10 －11.

R288

A

1002－2619(2012)12－1809－03

呂金倉(1977—)，男，主治中醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。研究方向:廣義郁證理論研究。

2012－10－17)