食管癌術(shù)后食管縱隔瘺的原因分析和護(hù)理對(duì)策

黃秀英 鐘就娣 匡亞玲

食管縱隔瘺是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為胸背部劇痛、高熱、胸悶氣短、呼吸困難，縱隔氣液平或頸部皮下氣腫等發(fā)生。本科室2009年8月～2011年8月共有16例食管縱隔瘺的患者，經(jīng)禁食、禁飲，行后縱隔引流術(shù)，同時(shí)給予抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療和有效的針對(duì)性護(hù)理，取得滿意的療效，患者均康復(fù)出院?，F(xiàn)將有關(guān)護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者16例，男11例，女5例。年齡41～75歲，中位年齡56歲。胸上段食管癌7例，胸中段食管癌8例，胸下段食管癌1例。術(shù)前同期放化療患者6例。合并糖尿病2例，高血壓5例?；颊呔惺彻馨┤锌谇谐g(shù)，5例于術(shù)后第3 d出現(xiàn)食管縱隔瘺，11例于第5 d出現(xiàn)食管縱隔瘺。臨床表現(xiàn):患者均有胸背部劇痛，發(fā)熱，胸悶氣短，呼吸困難。合并縱隔膿腫10例，肺部感染2例，呼吸困難3例。胃腸鋇餐示食管縱隔瘺。經(jīng)予禁食、禁飲，行后縱隔引流術(shù)，X線胸片顯示有胸腔積液的患者行胸腔閉式引流，同時(shí)給予抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療和有效的針對(duì)性護(hù)理，患者均康復(fù)出院。

2 原因分析

2.1 吻合技術(shù)是最主要的原因 由于吻合技術(shù)和操作失誤發(fā)生的吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后早期3 d內(nèi)［1］，多與術(shù)者吻合技術(shù)和術(shù)中操作失誤有關(guān)。本組有5例在術(shù)后第3 d發(fā)生。

2.2 吻合區(qū)局部條件不良，影響愈合 (1)吻合口的血液循環(huán)不良，局部組織水腫，影響愈合。(2)吻合口周圍有感染、膿液、積液等影響組織愈合的因素，組織脆性增加，影響吻合口愈合，易發(fā)生瘺。

2.3 術(shù)后處理不當(dāng) (1)胃腸減壓管不通暢。胃腸減壓失效，造成胸胃過(guò)度膨脹致吻合口張力過(guò)大裂開(kāi)。(2)術(shù)后進(jìn)食過(guò)早，胃排空障礙，吻合口局部張力過(guò)大致吻合口裂開(kāi)。

2.4 全身因素 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、心肺慢性疾病以及術(shù)后應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等，均可導(dǎo)致患者抵抗力降低，組織愈合能力差，引起吻合口瘺。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 病情觀察 術(shù)后要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度警惕吻合口瘺的發(fā)生:胸背部劇痛，高熱，胸悶氣短，呼吸困難，縱隔氣液平或頸部氣腫。

3.2 縱隔引流管的護(hù)理 并發(fā)食管縱隔瘺，多為遲發(fā)性吻合口瘺，這時(shí)因吻合口周圍已發(fā)生致密的粘連而形成縱隔包裹性膿腫，引流很困難，在治療上比較棘手［2］。針對(duì)膿腔的具體情況，將粗細(xì)適宜的多孔胃管(如復(fù)爾凱管)在X線顯影下小心調(diào)整置入，經(jīng)瘺口達(dá)包裹性膿胸或縱隔膿腫的底部(同期置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管)，接中心負(fù)壓吸引，吸引時(shí)注意調(diào)整負(fù)壓的大小，如負(fù)壓太大容易形成胃液倒吸，負(fù)壓維持在20 cm H2O為宜。24 h在持續(xù)負(fù)壓吸引下，能充分引流膿腔內(nèi)容物并使包裹性膿腔迅速縮小，使竇道被迅速吸閉，再加上胸壁引流管使吻合口瘺能逐漸早日愈合。每天更換引流瓶，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，同時(shí)觀察中心負(fù)壓壓力是否保持有效吸引，防止扭曲、受壓、折疊和脫出，并定時(shí)擠壓確保通暢。每天更換引流袋，切口處敷料及時(shí)換藥，嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)要求操作，控制感染。術(shù)后前3 d縱隔引流液為膿性、腥臭味，達(dá)300 ml/d，切口處引流30～50 ml/d，后引流量逐漸減少，術(shù)后7 d拔除引流管。

3.3 胃腸減壓的護(hù)理 發(fā)生縱隔瘺后立即行胃腸減壓，有效的胃腸減壓可以減輕吻合口局部水腫及張力，而且還可以減少消化液漏至縱隔腐蝕胸內(nèi)臟器，從而避免或減輕胸內(nèi)感染。妥善固定胃管，以確保胃腸減壓的負(fù)壓通暢有效，減輕術(shù)后腹脹，同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬注意保護(hù)好胃管，避免活動(dòng)時(shí)牽拉，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，及早發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的先兆。置胃腸減壓管期間認(rèn)真做好口腔護(hù)理，3～4次/d，保持口腔清潔，預(yù)防感染。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 本組16例患者中，9例并發(fā)低蛋白血癥，治療過(guò)程中部分采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。熟練掌握輸液的使用方法，按計(jì)劃設(shè)置營(yíng)養(yǎng)液輸入量、速度，開(kāi)始以25 ml/h持續(xù)泵入，以后每日逐漸增加，到120 ml/h維持泵入。加強(qiáng)巡視，及時(shí)識(shí)別并排除輸液故障，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃按時(shí)完成。正確記錄24 h進(jìn)出量，觀察患者有無(wú)口渴、皮膚黏膜彈性以及尿量的變化。滴注過(guò)程中，如患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉，應(yīng)減慢滴速或暫停滴注，并查找、解決出現(xiàn)問(wèn)題的原因。每日應(yīng)更換營(yíng)養(yǎng)袋，每次輸注前后，均以溫開(kāi)水沖洗腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔，保證營(yíng)養(yǎng)液適合溫度，滴注營(yíng)養(yǎng)液的溫度為38～42℃，必要時(shí)以自動(dòng)恒溫增溫儀調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度。避免過(guò)冷食物刺激造成腸蠕動(dòng)亢進(jìn)而引起痙攣性腹痛或腹瀉發(fā)生。

3.5 高熱的護(hù)理 患者的體溫超過(guò)38.5℃，一方面配合醫(yī)師做好血培養(yǎng)，一方面積極采取降溫護(hù)理。首先，高熱時(shí)配合物理降溫措施，如頭部戴冰帽，腋窩及腹股溝處放置冰塊，酒精擦浴等，及時(shí)更換衣被，避免受涼。必要時(shí)藥物降溫，用藥期間患者出汗較多，予及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣褲及床單元，防止受涼，保持皮膚清潔、干燥，并及時(shí)補(bǔ)充水分、營(yíng)養(yǎng)。指導(dǎo)患者多休息，保持病房適宜的溫濕度、安靜的環(huán)境、室內(nèi)空氣流通等。

3.6 疼痛護(hù)理 由于患者縱隔食管瘺后引起縱隔感染，炎癥刺激引起胸背部疼痛［3］，采取以下措施來(lái)緩解疼痛:(1)分散患者注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)廣播、室內(nèi)散步、與家人聊天等，收到一定成效。(2)必要時(shí)使用嗎啡或者舒敏等止痛藥物，可以收到較好的止痛效果。

3.7 心理護(hù)理 由于該患者治療病程較長(zhǎng)且身體營(yíng)養(yǎng)狀況差，對(duì)此并發(fā)癥存在緊張和恐懼心理。護(hù)士應(yīng)說(shuō)明治療的目的、方法、步驟和治療的預(yù)期效果，列舉同樣成功的病例，并現(xiàn)身說(shuō)教，取得家屬的支持，以緩解其緊張情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合，以最佳狀態(tài)接受治療。

3.8 飲食宣教 術(shù)后吻合口愈合后，根據(jù)醫(yī)囑給相應(yīng)飲食指導(dǎo)，少量多餐，由流質(zhì)過(guò)渡到普食，并逐漸增加食量，避免進(jìn)食刺激性食物與碳酸飲料，進(jìn)食要細(xì)嚼慢咽，切忌暴飲暴食，每餐吃后要喝水沖洗食管，食物應(yīng)多樣化，并色香味倶全。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位，進(jìn)食后30 min內(nèi)避免平臥，餐后適當(dāng)活動(dòng) 30 min［4］。

3.9 預(yù)防感染 術(shù)后要全身合理應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防術(shù)后感染，減少吻合口瘺的發(fā)生。

4 討論

食管縱隔瘺是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，食管縱隔瘺一旦形成，往往合并縱隔膿腫［5］，危險(xiǎn)性較大，臨床處理一般以保守治療為主。為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與鍛煉，手術(shù)過(guò)程中易誤傷周圍器官或組織而致多種并發(fā)癥，術(shù)中必須謹(jǐn)慎仔細(xì)。術(shù)后做好一般護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常，迅速準(zhǔn)確給予處理，本組患者出現(xiàn)食管縱隔瘺后采用一系列積極有效的處理，如后縱隔引流治療、抗感染、靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持等措施。在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)病情觀察，分別對(duì)胸管、縱隔引流管、胃腸減壓管進(jìn)行有效的針對(duì)性護(hù)理，還對(duì)高熱、疼痛進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理。本組患者通過(guò)上述有效積極的處理，均順利康復(fù)出院。

［1］ 于長(zhǎng)海，孫玉鄂.經(jīng)胸食管胃中機(jī)械吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華心血管外科雜志，2000，16(2):114－115.

［2］ 顧敏敏.1例縱隔食管瘺患者的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2007，10:72 －73.

［3］ 李鵬飛，王平凡，王沂娟，等.食管異物并縱隔膿腫主動(dòng)脈－食管瘺外科治療探討［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2003，17(4):315－316.

［4］ 張 萍.食管癌術(shù)后的飲食管理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22(12):23－24.

［5］ 李文獻(xiàn)，楊 軍，陳 靜.腹部切口經(jīng)食管裂孔引流治療縱隔感染20 例臨床研究［J］.河南外科學(xué)雜志，2006，12(1):42 －43.