51例中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流的觀察與護理體會

宋永玲

（天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300280）

51例中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流的觀察與護理體會

宋永玲

（天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300280）

大量胸腔積液是晚期肺癌、結(jié)核性胸膜炎、晚期肝硬化、嚴重心力衰竭患者的常見癥狀。胸腔積液的重要治療措施是清除積液，傳統(tǒng)的方法是反復(fù)胸穿，但這種方法存在很多弊病，已被引流法代替。腫瘤累及胸膜的病人常易引發(fā)大量胸水，需要反復(fù)多次胸腔穿刺抽液，同時行化療藥物胸腔灌注。傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液法病人需趴在椅背上不能活動，病情危重者往往不能配合整個操作過程。為了克服以上缺點，我院應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流適用于除胸外科手術(shù)外，還應(yīng)用于內(nèi)科疾病，取到了滿意的結(jié)果。

中心靜脈導(dǎo)管柔軟富有彈性，創(chuàng)傷小，操作安全，且能較長時間保留，減少反復(fù)穿刺的痛苦已有報道，但用在胸腔積液患者的中心靜脈導(dǎo)管實施引流術(shù)可見報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我科在近5年做胸腔閉式引流患者51例，其中男45例，女6例，最大年齡82歲，最小年齡47歲。

1.2 臨床資料:51例其中39例是肺癌患者，8例是結(jié)核性胸膜炎患者，4例是心力衰竭患者。

2 方法

2.1 材料:進口一次性中心靜脈導(dǎo)管包，輸血器1個，肝素帽1只，治療敷帖（10 cm×12 cm）1貼，一次性引流袋或胸瓶1個、三通1個、無菌手套2副、口罩及帽子各2套，膠布1卷，60 mL注射器1個、5 mL注射器1個、胸穿包1個。另外一種材料是胸腹腔套件。

2.2 穿刺方法:在B超定位下，選擇穿刺點，也可取肩胛下第7～9肋間隙或腋中線第6～7肋間隙為穿刺點。協(xié)助病人反坐靠背椅上，雙臂平放于椅背上緣。常規(guī)消毒后，戴手套，鋪洞巾，以2%利多卡因浸潤麻醉直達胸膜，左手食指、中指固定穿刺處皮膚，右手持中心靜脈穿刺針穿刺，進入胸腔后置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進入胸壁約10 cm，拔出套管針，使用擴皮管擴皮，然后將中心靜脈導(dǎo)管由導(dǎo)絲引導(dǎo)置入胸腔，根據(jù)患者體形及胸壁厚度，導(dǎo)管置入胸壁10～15 cm，拔出導(dǎo)絲，將一次性輸血器前端橡膠部分與一次性引流袋連接后與導(dǎo)管末端相連，消毒穿刺部位皮膚，用治療敷帖將導(dǎo)管固定于胸背部。根據(jù)病人體質(zhì)情況，緩慢引流，第一次胸水引流不超過1000 mL;也可每天引流一部分直至放凈胸水為止。一次引流結(jié)束時，用肝素帽連接導(dǎo)管末端并注入5 mL肝素鹽水（1 mL含肝素50U）封閉導(dǎo)管。用無菌敷料覆蓋固定。

3 結(jié)果

患者置管術(shù)全部成功。導(dǎo)管置管時間為3～60d。置管后并發(fā)癥:導(dǎo)管堵塞4例，意外拔管3例，氣胸2例，感染2例，無1例肺、胸膜損傷發(fā)生。

4 護理

4.1 穿刺前的心理護理:向患者介紹該引流方法的優(yōu)點。置管時要對病人進行心理護理，耐心向病人講解置管的作用及相關(guān)知識，并回答病人提出的問題，使病人配合置管。介紹類似患者的康復(fù)，置管過程中不良反應(yīng)發(fā)生率低，用途廣。導(dǎo)管易固定，改變體位不引起疼痛，不易形成氣胸，攜帶方便，患者舒適、易于接受。中心靜脈管引流只為一次性，不需反復(fù)穿刺，可減少病人的痛苦及住院時間，中心靜脈導(dǎo)管柔軟有彈性，對局部組織刺激性小。不易損傷肺組織，很少引起氣胸、血氣胸等并發(fā)癥;置管可縫針固定或用敷貼固定。不易脫落，病人可自由活動，不受限制;置管引流胸水便于留取標本送檢，明確診斷，方便胸腔內(nèi)注藥，便于控制引流速度。最重要的是能在短期內(nèi)將胸水引流干凈;結(jié)核性胸膜炎的病人，如不及時將胸水引出，可引起胸膜粘連，影響生活質(zhì)量。并動態(tài)觀察胸腔積液情況，隨時留取標本送檢，利于調(diào)整治療用藥，并且可連續(xù)注入抗生素、激素及化療等藥物，增強治療效果。

4.2 穿刺時的護理:囑病人配合，詳細向病人交待置管的目的、過程。術(shù)中注意事項。如術(shù)中不能隨意變換體位，勿深呼吸、用力咳嗽，勿大聲說話。如有不適可揮手示意。置管過程中做到體位適宜，并囑病人在置管時不能大聲喊叫及深呼吸，教會病人做慢呼吸。

4.3 置管術(shù)后觀察及護理

4.3.1 置管后第1天常規(guī)消毒穿刺局部更換敷貼，以后每周2次消毒更換敷貼［1］。并注意保持局部干燥，若敷貼有潮濕或污染現(xiàn)象應(yīng)及時更換。同時注意觀察穿刺點有無紅腫及患者體溫改變等情況。預(yù)防局部感染導(dǎo)管入口保持清潔，注意穿刺部位有無紅腫、分泌物等，注意觀察患者體溫變化，如有原因不明的發(fā)熱、局部紅腫，應(yīng)及時拔管。引流時超過30 d，應(yīng)定期做細菌培養(yǎng)［2］。

4.3.2 病情觀察:觀察患者的全身情況，注意生命體征變化，有無胸膜反應(yīng)的發(fā)生;觀察引流管是否通暢、固定。觀察引流液的顏色、性狀、量，并準確記錄。觀察穿刺點周圍有無滲血、滲液、紅腫及皮下氣腫。第一次放液不超過1000 mL以免引起縱膈移位發(fā)生意外。以后每2 h 100 mL左右，如有異常，及時通知醫(yī)生注意流速引流速度不可過快，引流過程中密切觀察心率、呼吸、面色變化，如有面色蒼白、頭暈、惡心、心慌等表現(xiàn)應(yīng)立即夾管，停止引流，并取平臥位。

4.3.3 首次放液量不超過1000 mL，根據(jù)積液增長速度決定間隔天數(shù)，一般間隔為2～3 d［1］。①引流速度不可過快，放液過程中注意觀察患者面色、呼吸、脈搏、血壓的變化，如有異常應(yīng)立即停止放液并配合醫(yī)生做好處理。②腔內(nèi)注入抗癌藥后夾管2 h，并妥善安置患者，囑其每15～20 min以仰臥、側(cè)臥、俯臥、頭低腳高位、頭高腳低位輪流翻身，維持1～2 h，以利藥液均勻分布［1］。③注意引流期間應(yīng)加強巡視病房，保持導(dǎo)管流暢，每日更換引流管的袋或瓶1次，傾倒引流液時，特別注意關(guān)閉管道，防止空氣進入胸腔［3］。

4.3.4 術(shù)后囑咐病人平臥位或半臥位休息，注意觀察病人的脈搏、呼吸、血壓及一般情況，必要時可給低流量吸氧。穿刺處疼痛時可給止痛劑［4］。

4.3.5 置管后可帶管活動，但要注意保護，防止脫落，指導(dǎo)病人經(jīng)常更換體位，以利于胸水充分引流，促使肺部早日復(fù)張。

4.4 置管后預(yù)防管腔堵塞，每次引流結(jié)束時，用肝素帽連接導(dǎo)管末端并注入5mL肝素鹽水（1 mL含肝素5OU）正壓封管，防止血性胸腔積液回流致管道堵塞。再次引流時嚴格無菌操作。

4.5 置管后妥善固定在置管術(shù)中用絲線在皮下縫針呈多重環(huán)繞靜脈穿刺管打結(jié)固定外，加用治療敷貼將導(dǎo)管固定在胸壁皮膚上，防止導(dǎo)管脫出。

4.6 體位要求:由于中心靜脈穿刺管較纖細，在引流期間要注意變換體位，多傾向胸腔積液一側(cè)，以解決局限性引流問題。

4.7 其他注入化療藥物時，確認導(dǎo)管未脫出才可注入。拔管時局部消毒，紗布按壓導(dǎo)管口，并囑病人進氣片刻，拔出導(dǎo)管后用無菌紗布覆蓋。

4.8 引流不暢的原因及處理:①引流管扭曲，受壓，折疊需重新保持引流管通暢、固定;②纖維蛋白沉積物排出，堵塞引流管應(yīng)鉗閉引流管下端，擠壓引流管上端;若仍不通暢用肝素鹽水（125 U/mL）反復(fù)沖洗引流管;還不通暢就予以導(dǎo)絲再通;③胸腔內(nèi)引流液減少或消失應(yīng)及時復(fù)查胸腔B超或胸部X線片;④個別患者由于是血性胸水，胸水粘稠，給予胸腹腔套件，可避免引流管堵塞;⑤拔管前遵醫(yī)囑夾管24～48 h，復(fù)查X線片、B超，觀察胸腔積液無增加，遵醫(yī)囑拔管;拔管后立即用碘酒棉簽消毒穿刺點及周圍，治療敷貼或無菌敷料覆蓋;拔管后48 h內(nèi)禁淋浴，觀察穿刺點處有無滲血，滲液。

4.9 意外拔管的原因及處理:由于胸腹腔套管的設(shè)計存在問題，進入胸腔的套管粗，而外套管細，極易造成脫管，針對問題給予縫合固定，減少了意外拔管。

4.10 并發(fā)癥的觀察及護理:①由胸膜腔壓力驟降引起胸膜反應(yīng)?；颊弑憩F(xiàn)為刺激性咳嗽、呼吸困難、大汗、面色潮紅、胸骨后疼痛，應(yīng)立即停止引流置患者于平臥位，吸氧并靜脈注射甲強龍40 mg后一般可緩解。本組有4例出現(xiàn)上述反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后緩解。②出現(xiàn)感染時咳嗽或深呼吸時穿刺點疼痛，如有上述癥狀立即檢查穿刺點周圍有無紅腫、觸痛，如有陽性體征應(yīng)嚴格消毒后拔管。必要時送細菌培養(yǎng)，局部每日無菌換藥，必要時應(yīng)用抗生素治療。

5 體會

用中心靜脈導(dǎo)管作胸腔閉式引流具有以下優(yōu)點:①患者痛苦小，不適感輕;②管徑細，血管損傷少，安全、有效，操作簡單快捷，取材方便;③拔管方便，拔管后創(chuàng)口無須處理;④雖然中心靜脈導(dǎo)管成本高，但總的累計費用低;⑤置管期間可動態(tài)觀察胸腔積液情況。創(chuàng)口感染機會少，傷口愈合后無瘢痕，同時也減少了胸膜反應(yīng)的發(fā)生和感染的機會;⑥置管期間無需專門護理且護理操作簡單，大大減少護理工作量;⑦可調(diào)節(jié)引流速度。避免引流過快。胸內(nèi)壓驟降發(fā)生肺水腫和循環(huán)障礙;⑧體位改變不引起疼痛，夾管后可攜管下床，提高了患者生活自理能力，生活質(zhì)量明顯提高;⑨隨時采集胸水標本送檢，以及胸腔內(nèi)給藥，提高診斷與治愈率;⑩患者容易接受，有良好社會效益。

另外，深靜脈留置管還具有無毒、組織相容性好、夾管方便、夾管后患者可帶管自由活動等優(yōu)點，綜上所述，此方法值得推廣。在護理上，我們重視對患者實施整體護理，做好患者心理護理及衛(wèi)生宣教工作，解除患者的思想顧慮，使其主動配合治療。護理人員掌握此方法的護理要點及可能發(fā)生并發(fā)癥的有關(guān)知識，進行細致的觀察和有效護理，能減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使胸腔積液的患者迅速地、愉快地康復(fù)。總之，中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔積液的治療，具有簡便、安全、經(jīng)濟、有效等優(yōu)點，值得臨床推廣。

［1］李芹，翟明華，汪娥，等.中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于腫瘤患者胸腔積液的護理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（16）:3235.

［2］陳蘭英.中心靜脈穿刺管在癌性胸腔積液引流中的應(yīng)用及護理［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（20）:2438.

［3］周玉珠，王玉蓮.中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流的護理［J］.護士進修雜志，2004，19（2）:188.

［4］廖健敏，吳敏秀.胸腔置管引流術(shù)治療胸腔積液的護理［J］.護士進修雜志，2006，21（8）:753.

R473.73

B學(xué)科分類代碼32071

1001－8131（2012）04－0323－02

2012－04－01