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    1例干燥綜和征并發(fā)重癥繼發(fā)性血小板減少癥的護理

    2012-04-09 05:36:32李麗娟
    護理實踐與研究 2012年3期
    關(guān)鍵詞:血小板綜合征護理

    李麗娟

    干燥綜和征(SS)是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病,以唾液腺和淚腺的癥狀為主,呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚、陰道等外分泌腺亦有相應(yīng)表現(xiàn),還可出現(xiàn)腺體外的病變[1]。它是僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第2位的常見自身免疫病癥[2],表現(xiàn)為干燥性角膜結(jié)膜炎和口腔干燥癥[3]。繼發(fā)性血小板減少是指有明確病因或在一些原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生的血小板減少癥,血小板計數(shù)<20×109/L為急重癥??砂l(fā)生內(nèi)臟出血,如嘔血、便血、血尿、咯血、陰道出血等,顱內(nèi)出血是血液病患者死亡的主要原因之一[4],多表現(xiàn)為劇烈頭痛、意識障礙、雙側(cè)瞳孔不等大。2011年5月我科收治1例干燥綜合征并發(fā)重癥血小板減少癥的患者,通過輸注血小板、大劑量糖皮質(zhì)激素、促血小板生成劑等藥物治療,同時嚴(yán)密觀察病情變化,注重基礎(chǔ)護理及健康教育等,患者病情好轉(zhuǎn)出院。

    1 病例介紹

    患者,女,23歲,因“反復(fù)雙下肢瘀點、瘀斑1年,再發(fā)半月,加重2 d”于2011年5月31日入院。患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢瘀斑,伴口眼干燥、脫發(fā)明顯在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血小板偏低,唇腺活檢陽性,診斷為干燥綜合征,予以糖皮質(zhì)激素治療后患者自行停藥。2 d前患者雙下肢瘀點瘀斑加重,漸及雙足部,左側(cè)腮腺腫大,遂來我院就診。入科后查體:患者神志清,面頰潮紅,口唇干裂,體溫36.5℃,脈搏70次/min,呼吸15次/min,血壓120/80 mmHg,眼角、頸部、雙下肢可見散在瘀點,左側(cè)腮腺腫大??谘鄹稍锩黠@,脫發(fā)較多,大便表面附少許鮮血。輔助檢查:WBC 4.9×109/L,RBC 4.49×1012/L,Hb 126 g/L,PLT 2 ×109/L。肝功能檢查:谷丙轉(zhuǎn)氨酶557 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶268 U/L,谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶163 U/L。凝血分析:凝血酶原時間15.8 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30,APTT 參考時間38.9 s,D -D 二聚體787.72 ng/ml,紅細(xì)胞沉降率27.00 mm/h。初步診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、繼發(fā)性干燥綜合征、繼發(fā)性血小板減少癥。6月2日查抗Sm抗體陰性,抗dsDNA抗體陰性,抗SSA抗體陽性,抗核抗體(ANA)間接免疫熒光法 1:1000,體液免疫:IgG 19.3 g/L,IgM 2.87 g/L,確診為干燥綜合征、繼發(fā)性血小板減少癥、內(nèi)痔。入院后予大劑量甲基強的松龍沖擊治療,血小板輸注,白介素—11升高血小板,護胃、止血、抗感染、保肝等綜合治療,住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,血小板逐日上升,于6月6日升至228×109/L,肝功能明顯好轉(zhuǎn),于6月15日出院。

    2 護理

    2.1 出血的預(yù)防及護理

    2.1.1 皮膚出血的護理 經(jīng)常檢查皮膚的瘀點及瘀斑,注意有無增減變化,患者PLT 2×109/L,肝功能異常,凝血功能障礙,有自發(fā)性出血的可能,囑其絕對臥床休息,協(xié)助排便、進食、洗漱等,做好各項基礎(chǔ)護理。血小板升至50×109/L時可指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動,避免碰撞及外傷。衣服寬大柔軟,剪平指甲,避免搔抓皮膚,防止皮膚擠壓和外傷。保持床單平整、干燥、清潔,洗臉、洗澡時水溫不宜過高,避免水溫過高使表皮血管擴張而加重出血,不用堿性肥皂,皮膚干燥者擦潤膚乳,注意防寒保暖??诖礁闪烟幫恳砸籂钍灒瑖谄湮鹚撼端榔?。進行護理技術(shù)操作時動作輕柔,盡可能減少注射次數(shù),經(jīng)常更換注射部位,穿刺時應(yīng)避免用力拍打及揉擦,止血帶勿扎得過緊、過久,動作要輕、快,以免增加出血點[5]。拔針后壓迫時間宜長以免滲血。

    2.1.2 鼻紐齒齦出血的預(yù)防與護理 (1)防止鼻黏膜干燥而出血。保持室內(nèi)相對濕度50% ~60%,局部可使用液體石蠟或抗菌藥物軟膏。避免人為誘發(fā)出血,指導(dǎo)患者勿用力擤鼻,以防鼻腔內(nèi)壓力增大而導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂出血或滲血,避免用手摳鼻痂和外力撞擊鼻部。(2)入院時指導(dǎo)患者每日用淡鹽水漱口,待血小板升至50×109/L時用軟毛牙刷刷牙,忌用牙簽剔牙。飲食宜清淡、軟爛易消化,避免食用煎炸、帶刺或含骨頭的食物、帶殼的堅果類食品以及質(zhì)硬的水果(如甘蔗)等。進食時要細(xì)嚼慢咽,避免口腔黏膜損傷。牙齦滲血時用0.1%腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血,并及時漱口清除口腔內(nèi)陳舊血塊,以免引起口臭而影響患者的食欲和情緒。

    2.1.3 眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護理 保證患者充足的睡眠,避免情緒激動、劇烈咳嗽,保持大便通暢,適當(dāng)服用潤腸通便的藥物。視野缺損或視力下降常提示患者眼底出血,應(yīng)指導(dǎo)其避免揉擦眼睛以免加重出血。預(yù)防顱內(nèi)出血,觀察其先兆是護理及搶救的關(guān)鍵,護士應(yīng)勤巡視病房,隨時了解患者有無頭痛、惡心、煩躁、視物模糊等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),床邊備好一切搶救物品,留置針用生理鹽水每8 h封管1次,確保靜脈通路通暢。護士每2~4 h觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔等的變化情況,并做好護理記錄。

    2.2 激素沖擊治療的護理

    2.2.1 感染 感染是激素沖擊治療的嚴(yán)重并發(fā)癥[6],如發(fā)生感染不及時治療,控制較困難。護士應(yīng)加強患者的病情及生命體征的測量,同時在沖擊治療前應(yīng)做相關(guān)檢查,明確有無潛在感染,如有則需控制感染后再進行沖擊治療。在治療期間除嚴(yán)密觀察外,做各項治療、操作時還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止醫(yī)源性感染,保持皮膚、會陰清潔,減少探視,病房定時開窗通風(fēng),保持環(huán)境清潔,病室每天紫外線消毒1次,每次30 min,每天用有效氯(500 mg/L)消毒液擦拭床頭柜、門窗、地板等。

    2.2.2 上消化道出血 由于甲基強的松龍可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制胃黏液分泌,因而減弱了胃黏膜的抵抗力,容易發(fā)生消化性潰瘍,甚至出血[7]?;颊逷LT只有2×109/L,更加重了消化道出血的可能。因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者胃腸道癥狀,如腹痛、腹脹情況和嘔吐物、大便的顏色和性狀,在沖擊治療同時給予質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜,以防消化道出血。

    2.2.3 其他副作用的護理 激素常見的副作用還有高血壓、出血性膀胱炎、神經(jīng)精神癥狀、心律失常、高血糖等,故在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血糖等,飲食上限制鹽、糖等的攝入,注意觀察患者有無尿頻血尿等癥狀,鼓勵患者多飲水以稀釋尿液,并嚴(yán)格記錄出入量。短時間內(nèi)注射大劑量甲基強的松龍會引起心律失常甚至猝死,因此在靜脈輸入甲基強的松龍時控制速度,不宜過快,并進行心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)有無心律失常。

    2.3 口眼干燥的護理 指導(dǎo)患者避免使用減少唾液分泌的藥物,如阿托品等,定期口腔檢查,每日飲水至少2000 ml,常用玄參、麥冬煎湯飲用,也可常含話梅,嚼無糖口香糖刺激唾液腺分泌。經(jīng)常檢查患者有無齲齒,囑其使用防齲牙膏,保持口腔衛(wèi)生,注意有無牙齦感染,如有應(yīng)及時治療。指導(dǎo)患者保持眼部清潔衛(wèi)生,避免用眼過度,預(yù)防角膜炎、結(jié)膜炎及角膜穿孔,使用人工淚液滴眼[8],根據(jù)眼部干燥不適程度增減滴眼的次數(shù)。

    3 出院指導(dǎo)

    3.1 飲食指導(dǎo) 宜多進滋陰清熱生津的食物,如絲瓜、芹菜、黃花菜、淡菜、鴨、甲魚等清涼食物,西瓜、甜橙、鮮藕、柿子等也甘寒生津[9]。避免進辛辣刺激性飲料和食物,如酒、咖啡、油炸食物、羊肉、狗肉、姜、蔥、蒜、辣椒等。

    3.2 服藥指導(dǎo) 干燥綜合征易復(fù)發(fā),治療是一個長期的過程,提高患者的遵醫(yī)行為非常重要,尤其是激素、羥氯喹等副作用較大,護理人員應(yīng)詳細(xì)向患者講解藥物的服用時間、劑量、注意事項及不良反應(yīng),不可隨意停藥或減量。

    3.3 心理指導(dǎo) 干燥綜合征由于病程長,患者往往情緒低落,做好患者的心理輔導(dǎo),改善其憂慮情緒,消除悲觀心理和精神負(fù)擔(dān),使其以積極的態(tài)度對待疾病。

    3.4 生育指導(dǎo) 患者為育齡期女性,尚未生育,指導(dǎo)其如需懷孕需待病情穩(wěn)定后停服羥氯喹6個月,并予復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能等,在醫(yī)師的指導(dǎo)下才可以懷孕。干燥綜合征患者由于外分泌腺受損,陰道分泌液減少,有陰道干燥、瘙癢、性交灼痛等困難,護士宜向其講解有關(guān)性的知識,可在性生活時使用潤滑劑。

    4 小結(jié)

    干燥綜合征并發(fā)重癥繼發(fā)性血小板減少癥在臨床上極為少見,嚴(yán)密的病情觀察,合理的護理措施及恰當(dāng)?shù)慕】到逃龑︻A(yù)防并發(fā)癥及感染有著積極的臨床意義。護理人員能在預(yù)防出血、激素沖擊治療護理及出院指導(dǎo)的3個環(huán)節(jié)發(fā)揮重要的作用,提高治療效果。

    [1]蔣 明,DAVID YU,林孝義,等主編.中華風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:華夏出版社,2004:840.

    [2]任 芳,鐘際玲,孫小紅.干燥綜合征的護理及健康教育[J].當(dāng)代護士,2010,5:66 -67.

    [3]包曉紅.干燥綜合征的護理體會[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(15):2072-2073.

    [4]尤黎明,吳 瑛主編.內(nèi)科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:309.

    [5]王金萍,董憲杰,王 莉,等.血小板減少性紫癜200例護理體會[J].中國初級衛(wèi)生保健,2009,23(3):77.

    [6]曹玉瓊,賀吉林.甲基強的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理[J].當(dāng)代護士,2004,4:25 -26.

    [7]戚曉梅,任天麗.1例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)血栓性血小板減少性紫癜的護理[J].現(xiàn)代護理,2006,12(3):242 -243.

    [8]王翠香.干燥綜合征46例護理體會[J].齊魯護理雜志,2006,12(11A):2135.

    [9]彭美丹.15例干燥綜合征的中西醫(yī)結(jié)合護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(18):2894 -2895.

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