非超聲引導下改良塞丁格技術在腫瘤病人PICC置管時的應用

張玉珍 蘇 迅 張 芳 劉菊琴 張 娜

塞丁格(Seldinger)技術是經皮穿刺后用導絲交換方式置入各種導管，改良的塞丁格技術即微插管鞘技術(MST)則是利用套管針或小號針頭靜脈穿刺，通過套管或穿刺針送入導絲，拔出套管或穿刺針，再用手術刀片擴張皮膚后將插管鞘組件(帶有擴張器的插管鞘)沿導絲送入血管，撤出導絲和擴張器，經插管鞘置入導管［1］。

經外周中心靜脈置管(PICC)因其操作簡單，使用安全，并發(fā)癥少以及留置時間長等優(yōu)點，為長期輸液，特別是輸注刺激性較強藥物的病人提供了舒適、安全的靜脈通路［2］。成功置入PICC導管不僅需要專業(yè)護士的豐富經驗，還要求病人接受穿刺的靜脈血管走行清晰可見，彈性較好，血管內徑能夠容納相應型號的套管針才能實現(xiàn)。但晚期腫瘤病人因惡病質、低蛋白血癥以及曾接受過多次化療或/和長期靜脈輸液等原因，導致外周血管損傷嚴重、血管條件較差，使用14 G穿刺套管針常規(guī)方法進行4Fr導管置入的成功機率很小。近年來在有條件的醫(yī)院里使用專用血管超聲設備引導，應用MST進行置管，雖能為病人創(chuàng)造治療和搶救條件，但也受到設備的限制。2010年2月1日～2010年12月31日，我科共有32例病人因血管條件差，在非超聲引導下應用MST穿刺成功后再進行置管，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，男20例，女12例。年齡33～82歲。32例中肺癌轉移17例，乳腺癌轉移5例，胃癌轉移4例，大腸癌轉移3例，胰腺癌、宮頸癌、皮膚淋巴瘤轉移各1例。置管目的:化療+綜合治療13例，對癥支持+綜合治療的19例。在此之前曾接受過化療的有28例。32例病人上肢血管都有過不同程度的損傷，表現(xiàn)為彈性小、充盈差等，不能滿足常規(guī)PICC置管。

1.2 方法

1.2.1 物品準備 除按PICC置管進行常規(guī)的物品準備外，另備1支1 ml注射器和2 ml利多卡因、微插管鞘穿刺套件1套(內有20 G套管針、21 G鋼針、35 cm導絲、插管鞘組件、手術刀片)及自粘彈力繃帶1卷。

1.2.2 選擇血管 根據(jù)病人條件、治療因素對需要置管的病人進行血管評估，對不能滿足常規(guī)穿刺的肘部貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈血管認真仔細的查看、觸摸、選擇，只要有可視或可觸摸到的血管予以標記備用。

1.2.3 操作步驟 消毒建立無菌區(qū)，打開穿刺套件包，用20G套管針穿刺成功后推進外套管，退出針芯，送導絲5 cm后再放開止血帶，繼續(xù)送導絲15 cm，退出外套管，在穿刺點下方 0.5 cm 處皮下注射利多卡因 0.1 ～0.2 ml，3 ～5 min 后用手術刀尖端置穿刺點擴出3～5 mm皮膚切口，將導絲尾端穿過，帶擴張器的可撕裂插管鞘，右手將插管鞘沿導絲自皮膚切口左右旋轉向前推進，推入時無阻力感即可判插管鞘已經進入血管，至插管鞘的兩翼靠近穿刺點。由助手打開PICC導管包、預沖導管、連接器和正壓接頭。然后擰開插管鞘上的鎖扣，分離擴張器和插管鞘，右手將擴張器和導絲一起撤出。左手食指和中指按壓插管鞘尖端處、拇指堵住鞘口以避免血液溢出。右手將導管送入預計長度，撤出插管鞘并將其撕裂，按常規(guī)進行導管連接、沖洗、固定后行胸部X線檢查確認導管尖端的位置。

1.2.4 注意事項 操作需由經過塞丁格穿刺技術培訓后的護士進行;送導絲動作要輕柔、避免暴力損傷血管內膜;沿導絲送入擴張器和插管鞘時，始終保持遠端外露導絲5 cm，以防止導絲滑入體內;局麻藥物利多卡因用量以0.1～0.2 ml皮下注射為宜［3］;使用手術刀片擴皮時要注意從導絲外側與導絲平行方向沿穿刺點做3～5 mm切口，不得切割到導絲;置入成功后用彈力繃帶加壓包扎止血24 h。

2 結果

本組32例中有31例置管成功，1例雖穿刺成功，但因導管置入受阻，改為股靜脈置入PICC導管成功。

3 討論

面對血管條件不好但又需要行PICC置管的病人，目前臨床常用的方法有二:一是在常規(guī)PICC置管失敗后改為鎖骨下、頸靜脈或股靜脈穿刺。穿刺過程對病人的體位有一定要求，這不但令病人痛苦，尤其是有些腫瘤晚期病人常常因為病情不能滿足穿刺的體位，為穿刺帶來一定難度和風險，而且也為病人此后的治療和生活起居帶來種種的不便。二是有條件的醫(yī)院可以在血管超聲引導下應用MST進行PICC置管。

本組32例病人在非超聲引導下應用MST進行PICC置管，成功率達96.88%。這與國內在血管超聲引導下應用MST行PICC置管的陳影潔等所報成功率100%［4］、喬愛珍等所報道92.6%［3］以及應靈妹等所報道 96.15%［5］的結果相似。在非超聲引導下采用MST，提高了PICC置管成功率，也為病人，尤其是經濟不充裕的病人易于接受。但是對穿刺部位血管看不見、摸不到者只能采用超聲引導下的PICC置管。

在行非超聲引導下采用MST置管時值得注意的是，在穿刺成功、導絲順利送入后，由助手再打開PICC導管套件包，其目的是為避免穿刺不成功而浪費導管;這樣的做法同時也減輕操作者因恐懼穿刺失敗給病人造成不必要的經濟損失而帶來的心理壓力，有利于醫(yī)護人員與病人關系更加和諧。

［1］馬 姍，馬容莉，林 靜.超聲引導和改良塞丁格技術置入PICC的研究進展［J］.護理學雜志，2010，25(9):89 －91.

［2］張玉珍，董淑華，程 軍，等.晚期腫瘤病人應用中心靜脈導管術的并發(fā)癥及預防［J］.現(xiàn)代護理，2006，12(5):453 －454.

［3］喬愛珍，蘇 迅，陳玉靜，等.塞丁格技術在血管超聲引導下PICC置管的臨床實踐［J］.護士進修雜志，2009，24(21):2013－2014.

［4］陳影潔，陳春嵐，簡 黎，等.B超引導下運用改良塞丁格技術置入PICC的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6(10):102－103.

［5］應靈妹.B超引導改良塞丁格技術在經外周置入中心靜脈導管中的應用［J］.護理與健康，2010，9(9):795 －796.